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1、脱肛病( 直肠脱垂)诊疗方案(2012年)脱肛主要指直肠粘膜或直肠全层脱垂,少数可发生部分乙状结肠脱垂,又称直肠脱垂。一、诊断 (一)疾病诊断1.中医诊断标准1.1中医诊断依据:1.1 .1多见于排便或努挣时,直肠粘膜脱出,色淡红,长度小于4cm,质软,不出血,便后能自行回纳,肛门功能良好者,为不完全性脱垂。1.1.2 排便或腹压增加时。直肠全层脱出,色红,长度在48cm,圆锥形,质软,表面为环状有层次的粘膜皱襞。便后需手法复位,肛门括约功能下降,为完全性脱垂。1.1.3 排便或增加腹压时,直肠全层或部分乙状结肠脱出,长度大于8cmi,圆柱形,丧面有较浅的环状皱襞,触之很厚,需手法复位,肛门松
2、驰,括约功能明显下降,为重度脱垂。1.2.中医证候分类1.2.1 脾虚气陷:便时肛内肿物脱出,轻重不一,色淡红,伴有肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食欲不振,甚则有头昏耳鸣,腰膝酸软。舌淡,苔薄白,脉弱。1.2.2 湿热下注:肛内肿物脱出,色紫暗或深红,甚则表面部分溃破,糜烂,肛门坠痛,肛内指检有灼热感。舌红,苔黄腻,脉弦数。 2.西医诊断标准 2.1临床表现2.1.1症状肛门肿物脱出:肛门肿物脱出为肛管直肠脱垂最主要的临床表现,一般发生在排便时,当排便或排便过程中,随着腹压增加,直肠粘膜或直肠全层甚至于部分乙状结肠脱出于肛门之外。初起脱出组织较少,多在便秘或多次泻痢后努挣时发生,便后脱出组织随
3、提肛而自行回纳肛内,并无其他明显不适。以后多为间隙性出现脱出。随着时间推移,反复发生,脱出次数逐渐增多,轻微努挣或正常排便都会有直肠脱出。脱出的程度也逐渐加重,脱出组织长度增加,体积增大,不能自行回纳,需手托或卧床休息才能回纳,后期严重时,每遇增加腹压即可脱出,而且复位越来越困难。会阴部坠胀:伴随着直肠脱出的加重,患者常感肛门会阴部坠胀或坠痛,有便意或排便不尽感,这是由于直肠反复脱出,肠道与粘膜充血水肿,加之直肠过度游离,直接压迫肛门会阴区,以及脱出组织牵拉使盆底会阴组织广泛充血所致。严重者可累及骶部、腰部坠胀,甚至于腹沟、下腹部、双下肢都有沉重感酸胀感。出血:出血较少见,当粘膜因炎变出现糜烂
4、或溃疡时可有少量出血,颜色淡红或暗红,混有肠粘液,或呈淡红色血性粘液,附于大便表面。偶而因手法复位不当,损伤脱出组织而至出血,此种出血颜色鲜红,量依损伤程度而定。肛周潮湿,皮肤瘙痒糜烂:由于直肠粘膜充血水肿糜烂,肠粘液分泌增多,常有较多的粘液随大便排出,后期因肛门松驰,闭合不全,肠粘液可从肛门自行外溢,浸渍肛门,污染衣裤。表现为肛周潮湿,皮肤瘙痒糜烂或继发皮炎、湿疹等。肛门疼痛:脱出肠管如不及时复位,可因瘀血肿胀而难以回纳,引起肛门剧烈疼痛以及小腹疼痛。2.1.2 体征2.1.2.1 肿物脱出:让患者下蹲努挣,或增加腹压,或用负压吸肛器吸引,使脱垂组织下移,外翻脱出肛外。据脱出物的形态大小判断
5、脱出组织的内容。直肠粘膜脱垂脱出物呈半球形,长约24厘米,可有放射状皱襞由脱出物四周汇入中心肠腔。如病程较短,脱出粘膜柔软平滑,色泽鲜活,淡红光亮。如病程长久,反复脱出回纳,粘膜肥厚粗糙,晦暗无光,颜色瘀紫,或见糜烂溃疡。粘膜脱垂一般容易回纳。直肠全层脱垂脱出物呈圆锥形,长约58厘米,质地软而有弹性。粘膜为多层塔形环状皱襞,堆积于肛门口。如伴有肛管外翻脱出则提示有括约肌收缩无力、肛门松驰存在。直肠脱垂自行回纳有困难,常需用手推挤或卧床休息才能复位。直肠及部分乙状结肠脱垂脱出物呈圆柱形,长度超过8厘米,粘膜平滑皱襞较少,一般都合并有肛管外翻脱出,脱出后回纳很困难。由于脱垂肠管反复受推挤揉压刺激,
6、加之血液、淋巴循环不良,粘膜多有明显的慢性炎变,分泌物增多,有糜烂、溃疡、增生性结节形成。2.1.2.2 会阴下降:直肠脱垂患者盆底会阴肌群松驰,会阴下移,臀沟较浅,增加腹压时更为明显,肛门会阴与两侧臀部几乎呈平坦状。严重者肛门会阴下突,低于两侧臀部,使整个会阴部呈一个漏斗状。2.1.2.3肛门松驰:直肠脱垂或伴有乙状结肠脱垂的患者。多有肛门松驰存在。轻者肛门能自然闭合,但直肠指检时手指能轻松插入肛管,无紧缩感。退出手指时,肛门闭合缓慢。严重者牵开两侧臀部,肛门即开放或肛门自然开放呈孔洞状。2.1.2.4 其他器官下垂:由于全身营养障碍所致的直肠脱垂常常并发胃下垂、肾下垂。女性患者尤其是因生产
7、造成会阴三度撕伤的患者可并发子宫脱垂。2.1.3 实验室及其他检查:大便常规可见粘液便及红细胞、白细胞。血常规、尿常规检查无明显变化。排粪造影:力排时可见到直肠脱垂发生的全过程。从而了解脱垂组织、脱垂肠管起点及长度。此外直肠全层脱垂通常还存在会阴下降、骶直分离、肛直角度变钝等征象。肛管直肠测压:肛管静息压及最大收缩压均明显低于正常水平,可以反映肛门收缩功能。2.2 鉴别诊断内痔:三期内痔,尤其是环状内痔脱出与直肠粘膜脱垂容易混淆。内痔痔核为曲张的粘膜下静脉丛,呈桑椹状突起,颜色紫暗或鲜红。脱出后各痔核之间常有明显界线,既使是环状痔,痔核间也可是较为正常的直肠粘膜。直肠息肉:较大的直肠息肉脱出肛
8、门外与直肠脱垂有相似之处。直肠息肉脱出后堵于肛门口,中心部分无腔隙,回纳后可见其突出于肠腔之内。活组织检查可以确诊。 2.3 常见并发症绞窄性肠坏死是直肠脱垂最严重的并发症,由于脱出肠管未作及时复位,静脉回流不畅,肠管瘀血肿大,刺激肛门括约肌痉挛,加重血液循环障碍。远端肠道供血不足而呈瘀紫色,最终可发生坏死等。中医古代文献称之为“截肠症”。(二)疾病分类本病分类方法繁多。1992年成都全国肛肠外科学术会议制定的分类标准,即根据脱垂程度的轻重分为三度。度:排便或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外,色淡红,长24厘米,呈半球形,质软,不易出血,便后能自然回复。度:排便或增加腹压时直肠全层脱出,色红,长5
9、8厘米,呈圆锥形,质软有弹性。表面为环状有层次的粘膜皱襞,粘膜充血水肿。或有糜烂和出血点。常伴有肛门松驰,便后需用手推挤帮助回位或卧床休息后才能复位。度:排便或增加腹压时肛管直肠全层和部分乙状结肠脱出,长8厘米以上,呈圆柱形,触之有弹性。粘膜平滑无明显皱襞,表面充血水肿,多有糜烂、浅表溃疡、增生性结节、炎性息肉等。肛门松驰,脱出后回纳困难。度脱垂又称不完全性脱垂、部分脱垂、粘膜脱垂、度脱垂又称完全性脱垂、全层脱垂。二、治疗方案(一)治疗原则1、直肠脱垂的治疗方法很多,大体可分为保守治疗、注射法和手术治疗三类。2、保守治疗是通过内服、外用药物、针灸、功能锻炼措施清除疾病的原发因素,改善全身机能状
10、况,增加盆底组织张力,加强直肠的支撑固定,减轻或消除脱出等症状。3、注射法是根据中医学“酸可收敛”、“涩可固脱”的理论和直肠脱垂的发病机理,通过大量实验研究和临床实践总结而成。作用机理为用药物刺激诱发肛门直肠周围间隙无菌炎症,促使局部纤维组织增生,形成瘢痕组织,使直肠或粘膜于周围组织粘连固定。注射法是目前国内应用最多的方法。4、手术方法仍然是现代医学治疗直肠脱垂的主要手段。术式繁多,并趋向于复杂化充分说明了本病治疗上的难度。(二)手术治疗1. 术前处理:1)完善术前检查:血常规、尿常规,血型、凝血功能、输血全套、生化全套、B超、心电图、胸片等。必要时根据患者病情使用直肠测压、电子肠镜等检查。2
11、)术前谈话:术前必须向病员或家属讲明病情、手术疗效以及可能发生的问题。病员或家属签署手术同意书。3)肠道准备:大量不保留灌肠,生理盐水500-1000ml术前灌肠一次。有条件者施行结肠灌洗或清洁灌肠。4)术前2小时至半小时内静脉选用抗生素。5)术区准备:备皮,清洁局部。2.麻醉:骶管麻醉或局麻或加静脉全麻。3.手术方式:(1)直肠粘膜下、直肠周围间隙双层注射法(简称双层注射法):适用于度脱垂。操作方法:先在脱出状态作粘膜下注射,复位后再作周围间隙注射。具体步骤如下:碘伏消毒肛周皮肤,碘伏棉球消毒脱垂的直肠粘膜;用皮试针直接刺入粘膜下层注入1:1消痔灵注射液约0.5-1.0毫升,然后退出作下一点
12、注射;(点与点之间距离1厘米左右,并相互交错排列,注射区域为齿线上方1厘米至脱垂粘膜上界。)回纳脱出肠管;术者一手持注射器,另一手食指伸入肠腔内作引导;在肛门一侧距离肛缘1.5厘米处进针,平行肛管进入坐骨直肠窝,在穿刺45厘米时可感针尖略有阻力,表明已到提肛肌,再进针穿过提肛肌后有落空感,即已进入骨盆直肠间隙;用手指在肠腔内感触针尖大概位置,严防刺穿盆底腹膜或直肠壁。回吸无血后,缓慢注入药液;同时轻微进退针头,调整针尖方向,使药液在间隙内呈扇形均匀分布;同法注射对侧;在肛门与尾骨之间,穿刺进入肛管后间隙后,在伸入肠腔的手指引导下,将针头沿骶骨曲前方进入直肠后间隙,同样作扇形注射,使药液均匀分布
13、于间隙内。(注射药量以1:1消痔灵注射液为例,一个间隙15毫升,总量30毫升50毫升,儿童酌减。)(2)双层注射法+粘膜缝合固定术:适用于不伴有肛门松弛的I,II度脱垂。操作方法:腰俞麻醉,截石位,常规消毒术区,粘膜下注射后,用0/2可吸收线或羊肠线,从直肠壁距齿线1.5厘米处,沿直肠纵轴横向缝合松驰的直肠粘膜6cm8cm。缝合宽度1cm2cm,缝线间距1厘米,缝合点位为截石位3、6、9点位。回纳脱出组织,行直肠周围间隙注射。(3).双层注射法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术:适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。操作方法:腰俞麻醉,截石位,常规消毒。双层注射后,确定紧缩范围,麻醉状态下肛门能
14、容三横指(6厘米左右)可以紧缩肛周三分之一,能容三横指以上可以紧缩肛周二分之一。在紧缩部位作标记。从肛门后侧肛缘4厘米处作V形切口,向前至紧缩部位肛缘外1厘米处折向肛管。切开皮肤皮下组织,游离皮瓣至齿线。暴露肛门外括约肌皮下层、浅层以及肛管后三角。间断缝合肛管后间隙数针,封闭肛门后三角,挑起外括约肌浅层及皮下层,折叠缝合,紧缩肌层。掀开皮瓣,缝合切口至肛缘。切除皮瓣,修整肛管内切口对合缝合。必要时可以结扎部份切口上方的直肠粘膜。(4)PPH术+双层注射法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术:适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。操作方法:腰俞麻醉,截石位,常规消毒,PPH术后,行双层注射,然后行肛
15、门紧缩术。(5)术后处理:肛肠科术后护理常规、级护理、;术后一联使用抗生素3-7天,静脉使用止血药3天;术后痔科常规换药:连栀矾液或(加)康复新液保留灌肠;外用溃疡散敷局部外用;复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏(院内制剂)、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛;复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。口服药物:地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服,中药、中成药辩证施治。(5)经腹部直肠悬吊固定术:适用于经上述治疗无效的患者或乙状结肠脱出严重者。操作方法:切开腹膜后,显露乙状结肠,在其系膜两旁切开后腹膜至膀胱后方汇合。游离直肠周围,注意保护输尿管。提起已游离的乙状结肠,用手指钝性分
16、离直肠后方至初几尾骨,游离并拉紧直肠,缝合后腹膜切口,将直肠、乙状结肠上提缝合固定在侧腹壁。按层缝合切口。4.术后处理: 肛肠科术后护理常规、级护理、半流质饮食(两天后改为普食);必要时给予全麻术后护理常规、级护理、禁饮禁食、心电监护、持续低流量吸氧;术后二联使用抗生素3-7天,静脉使用止血药3天;术后痔科常规换药:连栀矾液或(加)康复新液保留灌肠;外用溃疡散敷局部外用;复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏(院内制剂)、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛;复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。口服药物:迈之灵片或地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服。中药、中成药辩证施治。(二)辩