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1、整体护理病历整体护理病历一、病人住院评估单住院号：科别床号姓名性别年纪民族职业婚否文化程度地址住院时间住院方式：步行扶行平车轮椅背/抱入住院诊疗：主管医生：责任护士：简要病史：过敏史：无青霉素链霉素磺胺类其余：生命体征：TP次/分R次/分BPmmHg神志：清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏倒深昏倒呼吸：安稳困难端坐呼吸咳嗽：有无皮肤：正常苍白紫绀黄染水肿褥疮：无部位：面积分度：度度度生活习惯：饮食喜好睡眠大便：次/日小便：次/日情绪：爽朗悲痛易激动忧虑惧怕郁闷敌意无反响自理能力：自理需帮助完整依赖别人口腔黏膜：正常充血溃疡腐败对疾病认识：完整认识部分认识不知住院顾忌：无经济顾忌其余家眷对病人健康态度：重
2、视忽略放弃专科检查：第1页注：此单病人住院24小时达成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生依据护士长改正后的内容进行整顿并从头书写。三、护理计划单科别：姓名：床号：诊疗：住院号：日期时间P及I解决署名预期目标O有关要素日期第4页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊疗：住院号：日期P及预期目标I解决署名时间O有关要素日期第5页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊疗：住院号：日期P及预期目标I解决署名时间O有关要素日期第6页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊疗：住院号：日期P及预期目标I解决署名时间O有关要素日期第7页四、疾病健康宣教科别：姓名：床号：诊疗：住院号：方法成效日期宣教内容书面看录基本护士署名解说认识掌握像掌握第8页四、疾病健康宣教科别：姓名：床号：诊疗：住院号：方法成效日期宣教内容书面看录基本护士署名解说认识掌握像掌握第9页五、病人出院评估及指导单科别：姓名：床号：出院诊疗：住院号：住院时间：出院时间：住院天数治疗结果：康复好转死亡自动出院护理小结：署名：出院指导：1、营养：饮食限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药物名称剂量时间用法注意事项及药物作用3、活动与歇息4、特别指导：（ 1）如出现以下症状需要实时就医：（ 2）仍存在的护理诊疗/问题和应采纳的举措：（3）来我院复诊时间：地址：联系电话：第10页
