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1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力肝胆病证胁痛要点一 胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。要点二 胁痛的病因病机（一）病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。（二）病机基本病机肝络失和。病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病位肝胆，与脾胃及肾相关。病理因素气滞、血瘀、湿热。病性虚实之分。实证肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；虚证阴血不足、肝络失养。气血虚实相兼转化：初病在气，肝郁气滞日久转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，化热伤阴肝肾阴虚虚证或虚实夹杂证
2、。要点三 胁痛的诊断与类证鉴别诊断依据1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。要点三 胁痛的诊断与类证鉴别类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四 胁痛的辨证论治辨证要点1.首辨在气在血 2.次辨属虚属实胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，
3、时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.次辨属虚属实气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。要点四 胁痛的辨证论治治疗原则根据“通则不痛”的理论。基本治则疏肝和络止痛。结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证理气、活血、清利湿热；虚证补中寓通，滋阴养血柔肝。疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。
4、要点四 胁痛的辨证论治证治分类1.肝郁气滞2.肝胆湿热3.瘀血阻络4.肝络失养1.肝郁气滞证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。2.肝胆湿热证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定
5、处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。加减：1.兼见发热、黄疸加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。3.瘀血阻络证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂
6、、延胡索、三七粉等。复元活血汤：柴胡 栝楼根 当归 红花甘草 穿山甲 大黄 桃仁加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。4.肝络失养证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾
7、阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。要点五 预防调护1.胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张。同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品。2.对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。【A1型题】胁痛的基本治则是（）A.疏肝理气止痛B.清热利湿止痛C.祛瘀通络止痛D.养阴柔肝止痛E.疏肝和络止痛【正确答案】E【B型题】A.血府逐瘀汤合鳖甲丸B.一贯煎合金铃子散C.复元活血汤合硝石矾石散D.乌梅丸合大柴胡汤E.龙胆泻肝汤合硝石矾石散1.蛔虫阻滞胆道所致胁痛方选（）【
8、正确答案】D2.胁下积块、瘀阻肝络所致胁痛方选（）【正确答案】A3.湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方选（）【正确答案】E黄疸要点一 黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。黄疸病因病机示意图要点二 黄疸的病因病机（一）黄疸的病因外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦。（二）黄疸的病机基本病机湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。病位脾、胃、肝、胆。病理因素湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳
9、倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。病理性质以实为主，病久则正虚邪恋。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。要点三黄疸的诊断与类证鉴别诊断依据1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。要点三 黄疸的诊断与类证鉴别类证鉴别1.阳黄与阴黄 阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干
10、苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。2.黄疸与萎黄 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.急性黄疸型肝炎2.慢性肝炎3.胆囊结石（二）鉴别诊断1.溶血性黄疸急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网
11、织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）85mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，粪色深，粪中尿胆原增加。2.肝细胞性黄疸黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。3.阻塞性黄疸结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。要点五黄疸的
12、辨证论治辨证要点YJZ总结1.首辨阳黄、阴黄。2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。3.辨阴黄之病因。4.辨黄疸病势轻重。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。阳黄热重黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数。阳黄湿重黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。阳黄胆腑郁热黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来。阳黄疫毒炽盛病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。3.辨阴黄之病因寒湿阻遏黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，
13、舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。脾虚湿滞黄疸色黄不泽，肢软乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。4.辨黄疸病势轻重如黄疸逐渐加深，提示病情加重；黄疸逐渐变浅，表明病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。要点五黄疸的辨证论治治疗原则治疗大法化湿邪，利小便。化湿可以退黄。利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。湿热清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。寒湿健脾温化。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。要点五 黄疸的辨证论治证治分类阳黄1.热重于湿2.湿重于热3.胆腑郁热4.疫毒炽盛（急黄）阴黄 黄疸消退
14、后 7.湿热留恋5.寒湿阻遏 8.肝脾不调6.脾虚湿滞 9.气滞血瘀阳黄1.热重于湿证候主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。（茵陈、山栀、大黄）常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。加减：1.如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。2.如热毒内盛，心烦懊恼，加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用。3.如恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。阳黄2.湿重于热证候主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满
