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1、-全身体格检查一、全身体格检查的根本要求:1、容务求全面系统。2、顺序应是从头到脚分段进展。3、容、顺序要熟练、规、顺畅。个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进展,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的容待病情稳定后补充。5、全身体格检查的顺序总的原则是;先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向、先左后右的顺序进展,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进展。具体检查部位顺序如下:卧位受检者: 一般情况和生命体征头面颈部前、侧胸
2、部心、肺受检者取坐位后背部包括肺、脊柱、肾区、骶部卧位腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统最后为站立位坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部包括肺、脊柱、肾区、骶部受检者取卧位前胸部、侧胸部心、肺腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统最后站立位。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在304Omin完成。二、全身体格检查的根本工程以卧位受检者为例1、一般检查及生命体征3自我介绍、职务,并进展简短交谈以融洽医患关系;您好!我是您的主管医生。我姓。为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进展一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?询问
3、病人、年龄、家庭住址、疾病情况等情况,观察病人的意识情况,同时与病人沟通、交流。1查体前洗手;必须当受检者的面洗手。2准备和清点器械;听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺两把、记号笔。4观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态;汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况:发育不良、超常。营养;中等、不良、肥胖、恶液质。5测量体温腋温,10分钟;汇报; 体温摄氏36度6。手法; 手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开场计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上。双手放在剑突部位。等
4、10分钟到时检查颈部时取出体温计,汇报读数。将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套筒,再盖好蓝色短帽。6触诊桡动脉至少30秒; 右手测受检者右手,计数 汇报:脉搏每分钟76次,脉搏有力、节律整齐,血管弹性正常。7用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;左手测右挠动脉,右手测左挠动脉8计数呼吸频率至少30秒; 触诊双侧桡动脉时计数汇报:双侧脉桡动脉搏一致有力,呼吸每分钟181220次。手法:检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30秒。计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时,趁受检者不注意时计数。9测右上肢血压。汇报;血压12
5、5、80毫米汞柱。注意;测2次,取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进展。测第二次时,水银一定要放气至0前方可进展第二次测血压,舒压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。手法:暴露受检者右上肢(注意围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。翻开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上23cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带。判断袖带松紧程度。戴听诊器,再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带
6、。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气2030mmHg。缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。2、头面及颈部1观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2触诊头颅 汇报;头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。3视诊双眼及眉毛;汇报;双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。5检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜;6检查双侧泪囊;7分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜;
7、汇报;睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。 注意:翻上眼睑时,嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮,回复时,嘱病人眼睛向上看。8检查眼球运动。检查六个方位 距离25cm 汇报;双侧眼球运动自如。眼震阴性。9检查瞳孔(不用手电筒);汇报;双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm。10检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒);汇报;双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法;先左后右,先直接再间接。可以用手遮挡11检查集合反射;汇报;双眼集合反射正常。手法;医生手指由受检者眼睛前方1米处逐渐缓慢移向眼睛510cm,观察双眼有无向斜视。12观察双侧外耳及耳后
8、区;13触诊双侧外耳及耳后区;汇报;双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛,14触诊颞颌关节及其运动;汇报;颞颌关节无压痛,关节活动不受限。手法;将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者口。15分别检查双耳听力检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目汇报;双耳听力粗查正常。手法;受检者捂住右耳,医生手右1米外搓指逐渐移向耳朵。16观察外鼻;汇报;鼻外形正常。17触诊外鼻;汇报;鼻部无压痛。18观察鼻前庭、鼻中隔;汇报;鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法;左手拇指指上推鼻尖,暴露鼻前庭。有手电筒照射。19分别检查左右鼻道通气状态;汇报;左右鼻道通畅。手法;左手拇指食
9、指分别按压鼻翼,令受检者呼气。20检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等;汇报;各副鼻窦区无压痛。手法;双手拇指按压眶上神经孔的上方、呲、眶下神经孔的下方。注意:按压一个部位后询问病人有无痛感。21观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔; 用手电筒+压舌板22借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈; 同上 23借助压舌板检查口咽部及扁桃体嘱受检者发啊音; 同上汇报;口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡、。牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。上鄂 舌下腺未见肿大。舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。24检查舌下神经伸舌;汇报;伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。25检查面神经运
10、动功能皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧比照。汇报;双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。手法;首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。26检查三叉神经运动支触双侧咀嚼肌,或以手对抗口动作汇报;双侧咀嚼肌有力、手法;双手手掌放在受检者面部,食指、中指放在咀嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其口,手掌感觉口肌力。27检查三叉神经感觉支上、中、下三支,双侧比照;受检者闭目汇报;双侧面部针刺觉(痛觉)正常。手法;受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时
11、手示曲别针刺的是哪一侧。 注意:检查时询问是否疼痛?两侧是否一致?28暴露颈部;(取出体温计)29观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况;汇报;颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染。未见颈静脉怒及颈动脉异常搏动。30检查颈椎屈曲及左右活动情况;汇报;颈椎活动不受限。手法;取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。31检查副神经对抗头部旋转及耸肩,双侧比照;汇报; 双侧胸锁乳突肌对称有力、耸肩有力。手法;双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。然后左手扶肩、右手另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。32触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌
12、下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结;汇报;头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法;双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手触及别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧);触摸颈前三角区。33触诊甲状软骨以便确定甲状腺的检查部位;汇报;甲状软骨无压痛。手法;右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。34触诊甲状腺峡部配合吞咽35触诊甲状腺侧叶配合吞咽,触诊可疑者,需增加坐位反面检查法复查;汇报;甲状腺未触及肿大,手法;右手拇指放在环状软骨之下的气管外表、令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧
13、旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。36分别触诊左右颈动脉;汇报;颈动脉搏动可触及,两侧对称,手法;甲状软骨旁边、颈前三角,不能同时触摸双侧动脉。37触诊气管位置;汇报;气管位置居中。手法;右手食指、中指、无名指三指法,放在左右胸锁关节与甲状腺之上,38听诊颈部甲状腺、血管杂音。汇报;颈部未闻及血管杂音。手法;听诊器钟型体件听诊左右颈动脉处、甲状腺左右叶部位。3、前、侧胸部1暴露胸部;2观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;汇报;胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲。双侧乳房对称、发育正
14、常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。3右手触诊左侧乳房四个象限及乳头;6用右手触诊左侧腋窝淋巴结;五群 左手提起受检者左侧腕部。5左手触诊右侧乳房 四个象限及乳头;4用左手触诊右侧腋窝淋巴结五群 右手提起受检者右侧腕部。汇报;乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。手法;用四个指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。 左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。胸大肌外侧缘 (胸肌淋巴结群)、 腋中线 (中央淋巴结群)、腋后皱壁 (肩胛下淋巴结群)、 腋窝外侧壁 (外侧淋巴结群)、腋窝顶端 (腋尖淋巴结群)。7触诊胸壁弹性、有无压痛;汇报;胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法;双手按压胸