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1、3例冠脉造影术后严重血肿的护理分析报告摘要：目的：探讨3例冠脉造影术（CAG）后严重血肿的原因及护理措施。方法：回顾性 分析和总结3例CAG术侧肢体血肿的原因及护理对策。结果：3例术后发生术侧肢体血肿 的患者经治疗后，基本好转出院。结论：抬高术侧肢体、穿刺点加压包扎、冰敷和严密观察 病情能有效缓解术后并发症的发生，减轻病人的痛苦。关键词：冠脉造影术；血肿；护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动 脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管 腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死 而导致的心脏病，常常被称为“冠心病” 近年来，冠脉造影术及经皮冠脉介入治疗已 经广泛应用于诊断和治疗冠心病。但术后局 部易出现
2、渗血、血肿，严重者可导致骨筋膜 室综合征。术后积极评估出血的危险因素， 加强观察，及早识别，及早处理，尤为重要。 选取2017年3月至今收治的3名冠脉造影 术后严重血肿的患者，经过及时积极的处理, 血肿范围减小，康复出院，现将护理体会汇 报如下。1 .病例概况2017年3月2017年7月在江苏省中 医院心内科住院的行冠脉造影术并发术后 严重血肿患者共3例，2例女性，1例男性， 患者最小54岁，最大82岁，平均年龄71 岁，3例患者之前均未被诊断为冠心病，无 抗凝药物服用史，2例患者仅有胸闷病症，1 例患者除有胸闷病症外，有胸骨后隐痛病症, 3例患者均在术前长期口服氯毗格雷75mg, 其中2例患
3、者长期口服阿司匹林，2例患者 术前氯此格雷300mg 口服。手术情况：3例患者均采用Seidinger 法穿刺，2例患者穿刺右梯动脉成功，1例 患者穿刺右挠动脉不成功，改穿刺右股动脉, 3例患者均使用6F动脉鞘管，分别以 5FJL3.5/R3.5行左、右冠脉造影。术毕立即 拔除动脉鞘管。2 .治疗要点基础原发病的治疗：通过降压、抗凝、 调脂、稳定斑块，营养心肌；控制心室率， 减少心肌耗氧；防止电解质紊乱2.1 出现血肿后的治疗：立即停用抗凝、抗 血小板聚集药物，停用活血化瘀中成药，同 时重新加压包扎，并密切观察。2例患者使 用了冰敷治疗，1例患者绝对卧床休息。2.2 具体病例介绍病例1, 88
4、9078,男性，82岁，因胸 闷半年，加重2月”于2017年7月18日收 住我科。入院查体：体温36.5度，脉搏69 次/分,呼吸20次/分,血压136 / 76mmhgo 患者神志清，精神可，胸闷气喘不能平卧， 胸痛不显，纳可，夜寐欠安，发育正常，形 体正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。实验室检 查：凝血功能肌钙蛋白无异常，血常规示超 敏C反响蛋白（CRP）：但mg/L中性粒细 胞百分比（NEUT%）： 74%。心电图示窦性 心律；心脏彩超示主动脉根部退行性改变， 主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，右 侧颈总动脉分叉处管壁粥样硬化斑块形成。 2017年7月21日患者在家属及医生陪同下 于心导管室
5、行冠脉造影术，穿刺部位为右股 动脉（梯动脉穿刺未成功，更换为右股动脉 穿刺），造影结果显示：左主干未见明显狭 窄，左前降支中段心肌桥,收缩期85%狭窄， 左回旋支血管未见明显狭窄，右冠状动脉中 段5660%狭窄，术后返回病房，患者遵医 行为较差，术后不听劝阻自行移除沙袋下床 活动,7月23日7时发现患者右腹股沟处有 散在皮下瘀血,24小时内查看皮下瘀血持续 呈扇形扩大,测双侧腿围，右腿腿围42.5cm, 左侧腿围38.5cm,立即停用氯毗格雷治疗， 加强观察，交代患者绝对卧床休息，床上活 动，7月27日观察皮下瘀血面积较前缩小， 7月28日出院。病例2： 864781,女性,54岁,因“胸 闷
6、胸痛4个月，加重1个月”于2017年3月 27日收住我科。入院查体：体温：36.5度， 脉搏：67次/分，呼吸20次/分，血压: 124/ 85mmhg,神清，精神萎，胸闷，胸骨 后隐痛，伴有烧心感，双下肢乏力，纳可， 夜寐欠安，发育正常，形体正常，舌质紫暗， 苔白腻，脉细涩。实验室检查：凝血功能肌 钙蛋白无异常BNP；心电图示窦性心律，频 发室性早搏；心脏彩超：左房扩大，二、三 尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。 2017年3月29日患者在家属及医生陪同下 于心导管室行冠脉造影术，穿刺部位为右手 梯动脉，(首次穿刺未成功，在原穿刺点上 方继续穿刺)，造影结果显示：左主干未见 明显管腔狭窄，
7、左前降支、左回旋支，右冠 状动脉血管内膜不光滑，未见明显管腔狭窄。 考虑胸痛与胃溃疡有关，停用阿司匹林及氯 叱格雷。术后梯动脉两处穿刺点24小时加 压包扎，交代患者抬高手术侧肢体，术后2 小时观察两处穿刺点处肿胀，一处稍有渗血， 两处穿刺处臂围分别为24cm及28cm,立即 予重新加压包扎，间断冰敷穿刺处24小时， 加强观察，3月30日测得肿胀臂围分别为 22cm及26cm,明显消退，患者出院。病例3： 873770,女性，77岁，因”胸 闷间作20余年,加重2天”，于2017年5 月8日收住我科，入院查体：体温：36.5度， 脉搏:61次/分,呼吸:20次/分，血压: 156 / 68mmh
8、g,神清，精神可，胸闷间作， 稍感乏力，纳可，夜寐安，发育正常，形体 偏胖，舌质红，苔黄，脉弦。实验室检查： 凝血功能及肌钙蛋白无异常，简易糖耐量试 验：GLU： 6.59mmol/l, GLU (120min)： 15.8mmo/L心电图示窦性心律；心脏彩超： 主动脉轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全， 左室舒张功能减退。2017年5月10日患者 在家属及医生陪同下于心导管室行冠脉造 影术，穿刺部位为右手槎动脉，造影结果显 示：冠状动脉钙化明显，左主干末端可见50% 狭窄，左前降支弥漫性病变，开口可见70% 管腔狭窄，近中段可见7080%管腔狭窄， 左回旋支开口可见瘤样扩张，中远端可见80%
9、管腔狭窄，右冠状动脉血管内膜内不光滑， 近中段可见80%管腔狭窄。术后返回病房时 即发现穿刺处上方手臂肿胀不适，测量穿刺 上方10cm臂围为31.5cm,疼痛，疼痛评分为3分，肤色稍紫，肤温正常，动脉B超显 示肌间血肿，立即予抬高患肢，重新加压包 扎，肿胀处手臂间断冰敷24小时，停用阿 司匹林、氯毗格雷及丹参多酚酸盐，5月15 日肿胀较前消退，臂围为29.5cm,考虑其严 重三支病变，予继续服用氯此格雷，予其出 院。3 .护理过程术前准备：发放手术衣裤，向患者说明 手术的目的、方法、意义及术中、术后的配 合要点，缓解患者紧张情绪。3.1 术后护理3.1.1 休息与活动：冠脉造影术后限制 术侧肢
10、体活动是为了防止创口处已形成的 凝血块脱落，造成穿刺点出血。股动脉路 径术后护理常规要求1kg左右沙袋压迫伤口 68小时，保持术侧肢体伸直制动24小时、 卧床24小时方可下床活动。梯动脉路径不 影响患者一般活动，但不宜过早使用右手提 拉重物，腕部过度活动。病例1患者因过早 下床活动引起皮下血肿。后交代患者绝对卧床休息，指导家属勿 按摩患侧肢体，指导患者行踝泵运动，防止 血栓形成，血肿逐渐消退后交代患者逐步增 加下床活动时间。病例2及病例3患者均为 梯动脉路径，术后指导其抬高患肢高于心脏 位置，防止腕关节活动，防止在术侧肢体测 血压及采血输液，可进行手指抓握活动。病 例3因形体较胖，手臂较粗，手
11、臂肿胀明显， 抬高困难，以绷带绑住腕部吊于颈前。322病情观察:手术后患者返回病房， 病例1患者术肢制动，检查术中无渗血，术 肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况良好。 2小时内每半小时查看一次术口局部皮肤情 况，其后每小时查看一次，局部皮肤未出现 青紫、苍白、肿胀，之后每班查看一次，出 现血肿之后，用记号笔做好标记，每2小时 查看标记范围扩大情况，关注患者主诉，严 密监测生命体征，出血期间生命体征均平稳。 病例2及病例3术后2小时内每半小时查看 一次术口局部皮肤情况，及时发现患者手臂 肿胀明显，颜色青紫，局部皮肤张力增高， 询问患者肢体疼痛感，密切观察生命体征的 变化，尤其是血压及心率情况，经
12、处理后每 小时查看一次，之后每班查看一次。3例患 者均在肿胀最高点做好标记，每班测量双侧 腿围或臂围的变化情况。3.2.3 生活护理：病例1在发生血肿之 后交代患者绝对卧床休息，床上小幅度活动, 保持床单元清洁干燥，定时翻身，患者出现 烦躁情绪，遵医嘱中药香囊安心宁神，指导 家属按摩腰背部以减轻腰背部酸痛，针对原 发疾病病症，遵医嘱穴位按摩，取穴：内关、 神门、埴中穴，予耳穴埋籽，取穴：心、脑、 神门、交感。病例2及病例3血肿出现后1 2天，术侧肢体抬高45度60度，限制腕 关节活动，病例3下床活动时采用悬吊法， 患者入睡困难，遵医嘱予中药药枕外用，针 对原发疾病病症遵医嘱予穴位按摩，取穴：
13、神门、内关、但中穴，告知患者软毛牙刷清 洁口腔。3.2.4 用药护理：3例患者出现血肿后， 医生立即抗凝药物的使用，病例1因造影结 果显示冠状动脉心肌桥，考虑胸闷及心绞痛 病症的原因为冠脉痉挛，遵医嘱服用地尔硫 卓片，发放药物前向患者解释加服药物的作 用及服法，观察心率的变化；病例2术后药 物除抗凝药以外无变化，交代坚持服药；病 例3三支病变严重，血肿消退之后，又重新 服用氯毗格雷及阿司匹林，定时监测凝血功 能，患者血糖较高，首次服用阿卡波糖，发 药之前重点强调阿卡波糖的服法，患者长期 口服吠塞米及螺内酯，监测24小时尿量情 况及电解质的变化，强调氯化钾缓释片服法 及重要性。3.2.5 饮食护
14、理：病例1及病例2给予 低盐低脂、易消化，不含高维生素K饮食； 病例3给予低盐低脂、易消化、糖尿病饮食， 少食多餐，控制总热量，防止骨、刺及脆硬 食物。指导3例患者增加饮水，2小时分饮 1500水以促进造影剂的排出。3.2.6 心理护理：患者造影术后出现血 肿，心理恐惧、烦躁、紧张，又因肢体胀痛， 活动限制，导致睡眠障碍，平时给患者提供 安静舒适的环境，向患者及家属解释出现血 肿的原因，告知病人积极配合医务人员处理 后血肿可尽快消散，不影响日后活动，使病人心理得到安抚。4 .疑难护理问题分析及对策冠脉造影术后血肿原因分析病例1:老年患者动脉硬化、弹性差、 脆性增加，又因刚修复的皮肤及动脉血痂仍
15、 不牢固，抗凝剂溶解了血痂，使血管壁得不 到修复而出血卬。且老年患者多合并高血压 病，血管张力大，穿刺点愈合不好易出血。 患者高龄，术前使用冲击量氯此格雷，术中 大剂量使用肝素钠，有高血压病史30余年， 患者在术前行过Allens试验，判断手部模 动脉通畅，但在术中穿刺时导丝不能送至远 端，与患者血管硬化、血管狭窄、血管分支、 变异有关。患者在术后遵医行为较差，过早 下床活动。病例2：中年女性,有高血压病史5年， 患者手术过程中穿刺不顺利，反复穿刺，加 重了血管损伤，穿刺点分为两处，相差约 10cm,加压位置不准确，压迫时间缺乏，极 易形成血肿。病例3：老年女性，有高血压病史20 余年，糖尿病
16、史，糖尿病病人的血管病变较 其他病人严重，且血管严重粥样硬化；术前 使用冲击量氯叱格雷，术中大剂量使用肝素 钠。术中情况不明，可能同时与手术者穿刺 时用力不当及鞘管拔除方法不妥，术中压迫 时间过短有关。4.2 处理：病例1：医生予患者重新加压包扎，绝 对卧床休息，监测双腿周径，用记号笔划出 范围，动态观察。血肿消散，瘀血范围逐渐 减小。病例2及病例3处理相似：医生予重新 加压包扎，抬高患者，高于心脏水平，减少 患肢活动，测量肿胀最明显部位的周径，做 好标记记录交班，肿胀部位冷敷，用毛巾包 裹以防冻伤，每次小时更换一次，冷敷2小 时，间歇2小时，定期观察冷敷处皮肤及肢 体远端皮肤的颜色及血运。5 .护理效果的评价通过医务人员的精心护理，3例患者出院时，血肿基本消散，1例患者因为病情需 要重新开始服用氯毗格雷及阿司匹林，出院 指导观察有无再出血的可能。6 .讨论：冠心病的介入检查及治疗在临床上已 成为心血管疾病的重要诊断方法和主要治 疗手段。
