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1、附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分标准得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。101、无医疗质量管理小组扣2分； 2、无质控方案扣4分；3、无质控工作计划扣3分；4、质控计划未落实扣1分。2、依法执业管理严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。5检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。3、技术操作规范管理有完善的各项技术操作规程、常规并执行。5无相关设备检查操作规程、常规,每项设备扣2分。4、紧急意外管理1、有紧急意外抢救预案（含药物过敏、麻醉
2、、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。81、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。5、危急值管理1、科室建立危急值报告制度及工作流程；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。101、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与
3、标准扣2 分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；4、无危急值报告本扣3分，无统计总结分析扣2分。6、重点病例随访管理 1、有重点病例随访与反馈制度；2、开展重点病例临床随访，凡内镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活检等病例需进行随访，并记录于重点病例随访记录本中；3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。81、无重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无重点病例随访记录本扣3分，记录不详扣0.5分例；3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。7、报告管理1、内镜报告发放及时，诊断准确。对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。对错误的诊断报
4、告有上级医师的更正重新报告及签名。2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。131、 诊断报告错误未更正一份扣1分；2、 影像报告书写不规范一份扣0.5分。8、医疗安全制度1、执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号等3种方法确认患者身份；2、有跌倒、坠床报告制度和处理预案。3、执行差错事故登记及分析制度，发现差错及时登记并对事故原因进行分析记录。51、未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣1分；2、无跌倒、坠床报告制度及处理预案扣2分；3、查差错登记本，如差错未登记分析一次扣1分。9、仪器设备
5、维护保养管理1、室内仪器、设备指定专人管理；2、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。每月对仪器设备进行一次检查调试，及时淘汰不合格的设备。做好完整的保养及维护并记录于校正维护记录中。51、无保养维护记录扣3分，无记录每次扣1分；2、设备运行完好率95%，扣1分；10、沟通告知管理1、科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；2、检查前做血液传染疾病筛查，有相关疾病者与患者沟通解释安排在后面检查；3、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，内镜检查、治疗和用药应签书面“知情同意”。101、无 “内镜检查项目患者准备须
6、知”扣2分，未在预约时间告知患者及相应临床科室扣1分；2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣1分；3、内镜检查、治疗前未签署知情同意书一例扣2分，签署不规范一例扣1分。11、资料管理各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管完好，便于查询。8查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。12、质控督查记录每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。3无质控督办记录扣3分。13、质控会议记录每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。101、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。
