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1、2024/6/25鼻衄专题知识讲座鼻衄专题知识讲座2024/6/25是鼻腔疾病的常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的一个症状2鼻衄专题知识讲座2024/6/25 导致鼻出血的原因很多，故临床表现亦有较多变化：多为单侧出血，亦可双侧 可表现为间歇反复出血，亦可持续出血 出血量多少不一：轻者仅涕中带血，重者可大量出血而休克，反复出血则可导致贫血。3鼻衄专题知识讲座2024/6/25病病名名与与别别名名 古代医家根据病因及症状不同而命名:如诸病源候论有伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄等三因极一病证方论有五脏衄、酒食衄、折伤衄等伤寒太阳病的“红汗”、妇科病“经行衄血”（或称“倒经
2、”）也都属于鼻衄的范畴鼻衄严重者，又称“鼻洪”或“鼻大衄”、“脑衄”。4鼻衄专题知识讲座2024/6/25因鼻部损伤引起者，已在“鼻损伤”中论述本节只讨论因脏腑功能失调而引起的鼻衄5鼻衄专题知识讲座2024/6/25病因病机病因病机（实实）火火：肺火、胃火、肝火、心火 虚虚：脾气虚弱，气不摄血 肝、肾阴虚火旺6鼻衄专题知识讲座2024/6/25病因病机病因病机 血络受伤而致鼻衄，归纳起来，可分虚证和实证两大类。一、实证鼻衄 肺经风热 外感风热或燥热之邪，首先犯肺，邪热循经，上壅鼻窍，热伤脉络，血液妄行，迫血外溢鼻中，故为鼻衄。外科正宗卷四说：“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出”。7鼻
3、衄专题知识讲座2024/6/25 胃热炽盛 胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛燥，以致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤鼻中阳络，血随热涌，妄行于脉外，而为鼻衄。寿世保元卷四说：“衄血者，鼻中出血也，阳热沸郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也。”三因极一病证方论卷九也说：“病者饮酒过多，及啖炙煿五辛热食，动于血，血随气溢，发为鼻衄，名酒食衄”。8鼻衄专题知识讲座2024/6/25肝火上逆 情志不遂，肝气郁结，久郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，蒸迫鼻窍，脉络受损，血液外溢，发为鼻衄。疡科心得集说：“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致”。(四)心火亢盛9鼻衄专题知识讲座2024/6/
4、25二、虚证鼻衄二、虚证鼻衄 肝肾阴虚肝肾阴虚 房劳过度，耗伤肾精，或久病伤阴，肝肾不足，水不涵木，肝不藏血，虚火上炎，血液升腾，溢于清窍，而为鼻衄。证因脉治卷二说：“或房劳伤肾，阴精不足，水中火发，或恼怒伤肝，肝火易动，阴血随火上升，错经妄越，则内伤衄血之症作矣”。景岳全书卷三十也说：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血”。10鼻衄专题知识讲座2024/6/25 脾不统血脾不统血 久病不愈，忧思劳倦，饮食不节，损伤脾气，脾气虚弱，统血失司，气不摄血，血不循经，脱离脉道，渗溢于鼻，而致鼻衄。11鼻衄专题知识讲座2024/6/25临床诊断临床诊断1诊断
5、要点 病史：主要症状：鼻出血。在询问病史时，应迅速问清是哪一侧鼻腔出血，或哪一侧鼻腔首先出血。出血量多少，病情缓急等，同时根据具体情况进行检查。12鼻衄专题知识讲座2024/6/25检查鼻中隔前部：鼻中隔前部：李氏区最常见，儿童患者几乎全部发生在该处，青年也以该处多见。鼻腔后部：鼻腔后部：中老年多见。动脉性出血多源于蝶腭动脉或其较大分支，出血凶猛、不易自止。静脉性出血源于鼻咽静脉丛。鼻腔上部：鼻腔上部：筛前动脉出血时，出血部位在中鼻甲以上平面。鼻窦外伤或新生物时，血液可经窦口流至嗅裂或中鼻道。鼻咽顶、侧壁出血应考虑鼻咽部肿瘤。13鼻衄专题知识讲座2024/6/2514鼻衄专题知识讲座2024/
6、6/25 全身检查：在作止血处理后还要作必要的全身检查。应结合病史和病情进行必要的全身检查，其中较重要的检查有：血压、血常规检查，出凝血时间、血小板计数、血脂、血糖、肝功、肾功等，对疑有血液病者应做凝血酶原时间、束臂试验、血块收缩试验、凝血因子等出凝血机制的详细检查。15鼻衄专题知识讲座2024/6/252鉴别诊断 呼吸道和消化道的严重出血可与鼻出血相混淆，应予鉴别。咯血：是肺络受伤所引起的病证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带有血丝，或血色鲜红间夹泡沫。吐血：其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆盈碗，若血随呕吐而出，血色紫黯，夹有食物残渣。吐血亦称呕血。16鼻衄专题知识讲座2024/6/
7、25辨证论治辨证论治治疗原则：治疗原则：急则治其标，缓则治其本。先止血，再寻找出血原因，必要时，请内科会诊。17鼻衄专题知识讲座2024/6/25应急处理应急处理一、确定出血部位（一）望诊，寻找出血点。（二）问诊，了解出血情况。二、估计出血总量三、止血18鼻衄专题知识讲座2024/6/25估计出血量估计出血量轻-每次出血量在100ml以下，每年出血510次；中-每次100200ml，每年10次以上；重-每次200ml,有时一次可超过500ml。急性失血1015ml/Kg或血色素低于6g要输血。（达 500ml 时，可出现头昏、口渴乏力、面色苍白等；5001000ml可出汗、血压下降、脉速而有力
8、；若收缩压低于80mmHg,则提示血容量已损失约1/4。）19鼻衄专题知识讲座2024/6/25一、分型治疗 实证鼻衄 1肺经热盛 主证：鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多，鼻腔干燥灼热感，兼有咳嗽痰粘，口干身热，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数或数 治法；疏风清热，凉血止血 方药：桑菊饮加丹皮、白茅根、山栀炭等 方中以桑菊饮清热宣肺，丹皮、白茅根、山栀炭凉血止血。20鼻衄专题知识讲座2024/6/252胃热炽盛 主证：鼻出血量多，血色鲜红或深红，鼻内干燥，口干、口臭，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。治法：清泄胃火，凉血止血。方药：凉膈散加减；或犀角地黄汤加石膏、知母
9、。大便燥结者加大黄、瓜蒌仁以通腑泄热。21鼻衄专题知识讲座2024/6/253肝火上逆 主证：鼻衄量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，急燥易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加羚羊角、玫瑰花。可酌情加水牛角、生石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。22鼻衄专题知识讲座2024/6/254.心火亢盛 主证：鼻衄量多，血色鲜红，面红目赤，心烦失眠，身热口渴，口舌生疮，舌质红，苔黄，脉数 治法：清心泻火，凉血止血 方药：泻心汤加减23鼻衄专题知识讲座2024/6/25 虚证鼻衄 鼻衄来势较缓慢，鼻血渗渗流出，时出时止，或出血量较少，血色较淡1肝
10、肾阴虚 主证：鼻衄色红，时作时止，量不多，口干少津，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热，舌质嫩红或绛而少津，舌苔少，脉细数 治法：滋养肝肾，凉血止血 方药：知柏地黄丸加旱莲草、藕节、阿胶等。若出血较多，宜胶艾四物汤 24鼻衄专题知识讲座2024/6/252脾不统血 主证：鼻衄渗渗而出，色淡红，量或多或少，面色不华，饮食减少，神疲懒言，舌淡苔薄，脉缓弱。治法：健脾益气，摄血止血。方药：归脾汤去生姜，加侧柏叶、地榆等。25鼻衄专题知识讲座2024/6/25 不论何种原因引起的鼻衄，总因鼻中出血而使营血耗伤，出血多者，每见血虚之象如面色苍白、心悸、神疲、脉细等。故除按以上辨证用药外，可配合和和营营
11、养养血血之法，适当加入黄精、首乌、桑椹子、生地等养血之品。若因阴血耗伤，涉及阳气，以致阳气衰微者，应用补气摄血之法，救逆扶危，选用独参汤或参附汤26鼻衄专题知识讲座2024/6/25二、外治法 对鼻出血的病人，治疗上要遵照“急则治其标”之原则，使用各种止血方法，达到止血的目的。常用的外用止血法如下：冷敷法：以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部如太平圣惠方第37卷中介绍：“盛新汲水淋颈后宛宛中，淋不止。一两罐即差”27鼻衄专题知识讲座2024/6/25 压迫法 1紧捏一侧或两侧鼻翼可达到止血目的，这种方法对鼻中隔利特尔氏区出血者，可直接压迫止血区而止血 2用手指柔按患者入前发际正中线12寸
12、处。发际正中线为督脉经所过，督脉为阳脉之海，按压督脉经穴，有泄热降火而止衄的作用28鼻衄专题知识讲座2024/6/25 导引法 令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，敷于足底涌泉穴上。一般右鼻出血，贴左足心，左鼻出血，贴右足心，两鼻孔俱出，两足心俱贴之29鼻衄专题知识讲座2024/6/25 滴鼻法：用收敛止血的药物滴鼻。如用：1香墨浓研，滴入鼻中。香墨有收敛止血，清热解毒的作用 2麻黄素液滴鼻30鼻衄专题知识讲座2024/6/25 吹鼻法：是用收敛止血的药物粉剂吹入鼻中，或将药粉放于棉片上，贴于出血处或填塞鼻腔而达到止血的目的。如用血余炭、马勃、百草霜、田七末、云南白药等31鼻衄专题知识讲座20
13、24/6/25 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。32鼻衄专题知识讲座2024/6/25烧灼前先用浸有0.1%肾上腺素和1%2%地卡因溶液的棉片收缩和麻醉附近粘膜，然后用30%50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，或用铬酸珠（用加热的探针插入装铬酸的小瓶内，迅速取出冷置，铬酸即在探针头端凝成小珠）烧灼出血点，烧灼范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部涂以软膏。此外，还可用电灼法和激光、微波烧灼。33鼻衄专题知识讲座2024/6/25烧灼法的机理是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而达止血。34鼻衄专题知识讲座2024/6/252024/6/25 鼻腔填塞法：（用于出血较剧、渗血面
14、较大或出血部位不明者）鼻腔可吸收性物填塞：淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等填塞鼻腔鼻腔纱条填塞：较常用的有效止血方法。凡士林油纱条填塞时间一般48小时，如必须延长填塞时间,须辅以大量抗生素抗感染一般不宜超过35天。36鼻衄专题知识讲座2024/6/2537鼻衄专题知识讲座2024/6/25后鼻孔填塞：鼻腔纱条填塞未能奏效者,可采用此法，填塞期间应给予抗生素,填塞时间一般不超过3天,最多不超过56天。38鼻衄专题知识讲座2024/6/2539鼻衄专题知识讲座2024/6/2540鼻衄专题知识讲座2024/6/2541鼻衄专题知识讲座2024/6/2542鼻衄专题知识讲座2024/6/2543
15、鼻衄专题知识讲座2024/6/2544鼻衄专题知识讲座2024/6/25注意无菌操作，填塞期间应予抗菌素，填塞时间一般不超过3天，最多不超过56天。取出方法：先撤除鼻腔内填塞；牵引留置口腔的丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取出。45鼻衄专题知识讲座2024/6/25护理与预防护理与预防 1鼻衄患者，情绪多较紧张，恐惧不安，接诊时，医生须镇静而不慌乱，并安慰病人，使之安定，以配合医生治疗，迅速制止出血。止血操作时，动作要轻巧，防止粗暴，以免加重损伤 2遇有活动性出血的病人，应先止血，然后再作必要的检查，寻找出血的原因，必要时请其它科会诊 3一般采用坐位或半坐卧位（疑有休克时，可取半卧低头位），
16、嘱病人将流入口中之血液尽量吐出，以免咽下刺激胃部引起呕吐 46鼻衄专题知识讲座2024/6/25 4实证鼻衄患者，应指导其平时多服清热凉血之品，忌食辛辣刺激的食物，以免资助火热，加重病症。虚证鼻衄患者，平时则应多服滋阴养血之品，忌食生冷的食物 5积极治疗可以引起鼻衄的各种疾病，是预防鼻衄的关键，并应戒除经常用力擤鼻或挖鼻的习惯 6注意锻炼身体，预防感邪。气候干燥的季节，宜服清润的饮料，少食或不食辛辣燥热之品。在情志方面，应心情舒畅，思想开朗，不可思虑过度，尤忌暴怒愤郁47鼻衄专题知识讲座2024/6/25预后及转归预后及转归 鼻衄反复发作，久衄不止，可引起贫血。若鼻衄量多，则可致阴脱阳亡，甚则危及生命48鼻衄专题知识讲座
