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1、高血压的新进展(第一小组：陈黎明 顾林娟 黄世铮 李晓宁 刘银泉 孟雷 史麟 杨祎 张慧 赵维维) 高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。目前中国有1亿多患者,美国有5000多万患者。一、 我国和世界高血压流行现状1.发达国家高血压的演变历程在发达国家，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会、文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：第1期 又称瘟疫期。
2、在工业化发展之前，生产、生活水平不高，人群中的主要问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5%-10%，主要为风湿性心脏病。第2期 随着社会发展和人们生产、生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，上述疾病发病率下降。人口平均年龄增长，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。因高血压病未能有效控制，人群中10%-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。第3期 随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增加，交通发达，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占3
3、5%-65%，人群平均寿命下降，如东欧。第4期 由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，如目前北美、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。 2.发展中国家面临心血管病大流行多数发展中国家亦基本上按上述四阶段发展。经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长，加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血
4、管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行。印度1990年非传染性疾病占总死因的29%，据预测至2020年将升至57%。中国将由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病将在发展中国家流行，其中主要是脑卒中和冠心病。 3.我国高血压现状在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。我国已成为世界上高血压危害最严重的国家之一。高血压患者占全国人口比例及患者类型图我国高血压发病率有北方高于南方、男性高于女性的特点，另外我国农村高血压发病率正在快速上升，“城
5、乡差别”明显减少；更令人担忧的是，高血压患病率的增加趋势，年轻人群比老年人更明显。35岁至44岁人群高血压患病增长率男性为74%，女性为62%。每年新增高血压患者600多万，另有150万人死于由高血压引起的中风。二、美国最新高血压治疗指南美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）于2003年第7次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称JNC 7）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指南的情况。背景JNC 7指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告(简要版本),2003年5月在美国Journal of AmericanMedical Ass
6、ociation第289卷2560至2572页上发表。自从1997年JNC 6公布以来的6年间,全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何,降低血压具有决定意义的重要性,这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善,分别从10年前的68%、54%、27%增长到目前的70%、59%、34%。虽然有所改善,但是治疗率和控制率仍然较低,控制率与2010年预定达到的50%目标相差还较大,其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗,过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨
7、碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐,治疗指南应该与时俱进,汲取科学研究的新成果,因此美国心、肺、血液研究院(NHLBI)的全国高血压教育项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组,制定一份简明、可操作性强的新指南。要点1 调整血压分类新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压1级、高血压2级。而过去的JNC 6将血压分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。JNC 7的正常血压等同于过去的理想血压收缩压120mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒张压80mmHg;将过去的正常血压(收缩压130mmHg和舒张压85m
8、mHg)和正常高值(收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg)合并为现在的“高血压前期”,即:收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg。作出这种划分的依据是:(1)Framingham研究显示,在过去认为属于正常或正常高值血压的55岁人群中,90%以上以后将发生高血压;(2)年龄4070岁、100万人群的血压与心、脑血管病危险关系的分析显示,心、脑血管病危险性从115/75mmHg开始随着血压升高而增大,血压从115/75185/115mmHg范围内,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,心、脑血管病发生的危险加倍,即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是
9、如此。新分类的目的在于推动健康教育,促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类,美国成人54%血压正常,22%处在“高血压前期”,24%有高血压。预防措施是指改善生活行为,提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压(dietary approaches to stop hypertension),目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压1级为收缩压140159mmHg或舒张压9099mmHg;而将过去的高血压2级(收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg)与3级(收缩压180mmHg或舒张压110mmHg)进行合并(现在的高血压2级为收缩压160mmHg或舒张压100mmH
10、g),认为2级与3级的治疗原则和方案基本上相同,过细分类对指导治疗的意义不大。2 简化治疗流程将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)开始治疗;2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强
11、调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6。JNC 6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价(除了治疗老年单纯性收缩期高血压),因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)显示出疗效的一致性,因此JNC 7肯定了长效CCB的治疗地位,这对美国临床医师改变观点尤为重要。对ARB的评价,JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用,而JNC 7扩大了ARB可使
12、用的对象。由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用,新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程,采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗;当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病)按照循证医学原则,根据证据强度采取药物优先选择的原则。3 强调收缩压控制虽然新指南定义正常血压为120/80mmHg,但是目前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压120/80mmHg肯定比140/90mmHg能获得更大的益处和安全性,而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大
13、的医疗卫生资源。因此,降压治疗的血压控制目标值仍然为140/90mmHg,但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为130/80mmHg(JNC 6指南为130/85mmHg)。尽管目前血压控制目标值不很低,然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高;在美国,约2/3的高血压患者未达标,主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长,治疗率有所提高,但血压控制率反而下降,收缩压控制率明显低于舒张压控制率。HOT、ALLHAT等重要临床试验和许多观察性资料中都显示,降压药物联合治疗能使90%的患者舒张压控制在90mmHg以下,但只有60%左右的患者收缩压能控制在140mmHg以下,即“60/90规则”。美国
14、退伍军人管理局调查结果显示,58%的老年高血压患者血压未获控制,其中3/4是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险因素,新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。要点概括： 年龄在50岁以上者,较舒张压而言,收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。 当血压为115/175mmHg时即存在CVD的危险,血压每增加20/10mmHg,CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。 收缩压为120139mmHg及舒张压为8089mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。 对于多数无并发症的高血压患者,应使用
15、噻嗪类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、受体阻断剂、钙拮抗剂)的强制性适应证。 多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药,以达到降压目标(140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为130/180mmHg)。 若血压超过目标血压20/10mmHg,应在治疗初始即联合使用2种药物,其中之一通常为噻嗪类利尿剂。 临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制,而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。 二、高血压药
16、物治疗的新进展尽管目前临床常用的六大类降压药物疗效肯定，但是单药血压达标率不高。因此世界各国仍在大力研发新型降压药，努力寻找新的作用靶点。1.中性内肽酶血管肽酶抑制剂(NEP ACEI)这类药对NEP、ACE有双重抑制作用。NEP结构类似ACEI,可抑制心房钠利尿肽(ANP)的代谢,扩张血管,增加尿钠排泻,降低醛固酮分泌。NEP ACEI既可升高血浆中ANP的浓度,又可阻滞RAS,使引起血管收缩的血管紧张素生成减少,使具有血管扩张作用的缓激肽水平升高。初步研究表明,Omapatrilat与其它降压药相比,具有更优良的效果,在改善心衰患者运动耐量方面优于赖诺普利。 2.一氧化氮(NO) 实验证明,敲除3类一氧化氮合酶(NOS)基因的小鼠将发生轻度高血压,它们的基础血压水平比对照组高20mmHg;另一方面,增强小鼠
