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1、外科感染外科感染外一科 蒋获.高俊外科感染u概念：外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在损伤、手术、侵入性器械检查或插管后并发的感染。特点大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时由单个细菌引起，但在病程中，常发展多种细菌混合感染多数有明显突出的局部症状病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织破坏、愈合后形成瘢痕组织，并影响功能u：按致病菌种类和病变性质分非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌 有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染。 特异性感染：如结核、破伤风、气性坏疽等按照病
2、程来分按照病程来分急性感染：病变进程快明确，一般3周内非特异性感染分属此类慢性感染：病变持续2个月以上亚急性感染：介于急性与慢性病变之间，由急性感染迁延而来，亦可由其他由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差引起。外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染 的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。例如，原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌，如克雷伯
3、菌、肠杆菌和少雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。真菌感染已成为一种重要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操作或违反外科原则，也可引起一些本可避免的外科感染 病因化脓性感染常见致病菌化脓性感染常见致病菌u金黄葡萄球菌u乙型溶血性链球菌u大肠杆菌u绿脓杆菌变形杆菌外科感染临床表现：局部表现临床表现：局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和
4、功能障碍全身表现全身表现 发热、头痛、乏力、食欲减退等发热、头痛、乏力、食欲减退等治疗原则治疗原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、消除感染病因和毒性物质（脓液、 坏死坏死组织等），增强人体的抗感染和组织修复能力。组织等），增强人体的抗感染和组织修复能力。治疗方法治疗方法 局部处理局部处理 ，早期患部制动、外敷药物、，早期患部制动、外敷药物、理疗；局部已形成脓肿时需切开引流；抗菌药物的理疗；局部已形成脓肿时需切开引流；抗菌药物的处理；改善全身状态处理；改善全身状态 全身性感染全身性感染u毒血症 菌血症全身性感染全身性感染u全身性感染是指致病菌侵入人体血液循环,并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严
5、重的全身性感染或中毒症状.菌血症是少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统菌血症是少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上，所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上，菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致，可引毒血症则是由于
6、大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。染灶处，并不侵入血液循环。全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌u革兰染色阴性杆菌u革兰染色阳性球菌u无芽胞厌氧菌u真菌全身性感染全身性感染全身性感染根据致病菌分为三大类型：革兰氏染色全身性感染根据致病菌分为三大类型：革兰氏染色阳性、革兰氏染色阴性杆菌和真菌性阳性、革兰氏染色阴性杆菌和真菌性。革兰氏染色阳性球菌感染主要致病菌是金黄色葡萄革兰氏染色阳性球菌感染主
7、要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时有时也发生在大面积烧伤感染时临床特点临床特点革兰氏染色阳性球菌感染革兰氏染色阳性球菌感染一般无寒战，发热呈稽留热或一般无寒战，发热呈稽留热或 驰张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，驰张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多
8、呈谵妄和昏迷。血压下降也慢，但病人多呈谵妄和昏迷。革兰氏染色阴性杆菌感染常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆革兰氏染色阴性杆菌感染常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、
9、缺氧而发生感染性休克。致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。革兰氏染色阴性杆菌感染革兰氏染色阴性杆菌感染一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，多无转移性脓肿多无转移性脓肿真菌性感染真菌性感染真菌性感染常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌真菌性感染常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的
10、基础上，故发生时间较晚。总的说感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（发生寒战、高热（39.040），一般情况迅速恶化，出现），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在和中幼细胞，白细胞计数在25109L。全身性感染的临床表现全身性感染的临床表现u骤起寒
11、战，继以高热或低热。u头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。u心率加快、呼吸急促或困难 。u肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。全身性感染的诊断全身性感染的诊断u有原发感染灶u出现典型脓血症的临床表现u实验室检查u血培养和尿培养全身性感染的治疗全身性感染的治疗u处理原发病灶u抑制和杀灭致病菌u全身支持治疗u对症治疗全身性感染的护理措施全身性感染的护理措施u卧床休息u营养支持u监测生命体征u有感染性休克时应首先纠正休克u保持呼吸道通畅u监测24小时出入量u选用有效的抗生素u对有脓肿切开者应注意观察切口,保持引流通畅u心理护理浅部软组织化脓性感染浅部软组织化脓性感染u疖u痈u急性蜂窝织炎u丹毒u急性淋巴
12、结炎和淋巴管炎u脓肿一、疖一、疖疖疖疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。染。疖疖疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部表皮葡萄球菌。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。多个疖同时或反复发生在身体各部，阴部和小腿。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿
13、病病人。称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。临床表现临床表现一一 局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症便逐渐消失而愈。炎症便逐渐消失而愈。二二 疖一般无明显的全身症状疖一般无明显的全身症状三三 “危险三角区危险三角区”化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎预防预防注意皮肤清洁注意皮肤清洁治疗和护理热敷热敷物理
14、疗法（透热、红外线或超短波）物理疗法（透热、红外线或超短波）外敷外敷有波动时，应及早切开引流。有波动时，应及早切开引流。对未成熟的疖，不应随意挤压，以免引起感对未成熟的疖，不应随意挤压，以免引起感染扩散。染扩散。面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予磺面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予磺胺药或抗生素。并注意休息，补充维生素，胺药或抗生素。并注意休息，补充维生素，适当增加营养适当增加营养二、痈二、痈痈痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。化脓性感染。临床表现临床表现痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗
15、腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。局部表现局部表现痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛。肿大和疼痛。病人多有明显的全身症状病人多有明显的全身症状易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大。炎，危险性更大。预预 防防注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩散疗疖，以防止感染扩散治治 疗疗全身治疗全身治疗局部处理局部处理
16、三三 急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。种急性弥漫性化脓性感染。特点特点 病变不易局限，扩散迅速病变不易局限，扩散迅速 与正常组织无明显界限与正常组织无明显界限致病菌致病菌炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散功经淋巴、可由局部化脓性感染灶直接扩散功经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸
17、酶的作用，蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症。由葡萄病变扩展迅速，有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，比较容易局限为脓肿。球菌引起的蜂窝织炎，比较容易局限为脓肿。临床表现临床表现表浅的急性蜂窝织炎表浅的急性蜂窝织炎 深在急性蜂窝织炎深在急性蜂窝织炎 口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎 由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆 菌所引起的蜂窝菌所引起的蜂窝织炎织炎治治 疗疗局部治疗局部治疗应用磺胺药或抗生素。应用磺胺药或抗生素。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引如经上述处理仍不能控
18、制其扩散者，应作广泛的多处切开引流流口底及颌下的急性蜂窝织炎口底及颌下的急性蜂窝织炎捻发音性蜂窝织炎应捻发音性蜂窝织炎应四四 丹丹 毒毒是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭 所致临床表现临床表现丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由-溶血性链球菌溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。组织坏死或化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿淋巴水肿，甚至发展为象皮肿治治 疗疗休
19、息，抬高患处。局部用休息，抬高患处。局部用50%硫酸镁湿热敷，或用硫酸镁湿热敷，或用青敷膏外敷。青敷膏外敷。 全身应用磺胺药或青霉素，并在全身和局部症状全身应用磺胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用消失后仍继续应用35日，以免丹毒再发。日，以免丹毒再发。 对下肢丹毒，如同时有足癣，应将足癣治好，以对下肢丹毒，如同时有足癣，应将足癣治好，以避免丹毒复发。还应防止接触性传染避免丹毒复发。还应防止接触性传染五五 、急性淋巴管炎、急性淋巴管炎 和急性淋巴结炎和急性淋巴结炎致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发疖、足癣等
20、处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引发疖、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。临床表现临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，以下肢为多，因网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，以
21、下肢为多，因为它常并发于足癣感染。为它常并发于足癣感染。 管状淋巴管炎可分为深、浅两种。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。能自愈。较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘连成团；也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变连成团；也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显暗红、水肿，压痛明显预防预防及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿、手指感染及足癣感染等炎、龋齿、手指感染及足癣感染等六六 脓肿脓肿u脓肿是身体各部位发生急性感染后,病灶局部的组织发生坏死、液化而形成的脓液积聚,周围有一完整的脓腔壁将其包绕。
