腰椎间盘突出症中医诊疗方案模版

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1、宜章县中医医院 骨一科腰椎间盘突出症中医诊疗方案（2013 年修订）腰椎间盘突出症是指腰椎间盘在退行性变过程中，纤维环破裂，Lra髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现 的一组综合征，为骨科常见病之一。属中医学的“腰腿痛”、“腰脚痛”、痹痛”、“偏痹”“肾亏”等范畴。一、诊断本病证参照 1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）（ZY/T001.9-94）进行诊 断。（一）诊断依据：1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有 慢性腰痛史。2、常发生于青壮年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛 加

2、重。4、脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下 肢放射，腰活动受限。.5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾 背伸力减弱。6、影像学检查：X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸变浅, 病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示 椎间盘突出的部位及程度。二）疾病分期：1、急性期：腰腿痛剧烈活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立、行走。三）证候诊断：中医证候分类：1、血瘀气滞

3、证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处， 刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按。舌质暗紫或暗红，或有 瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减或反而加重，日轻夜重，遇寒加重，得热则减，肢体发凉。舌质淡，苔白腻，脉沉紧、弦紧或弦缓。3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口 渴不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作 ，腿膝乏力、不耐 劳，劳累更甚，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阳虚者症见： 面色恍白，手足不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡，脉沉细无力 等症。阴虚者症见：口苦咽干，心烦

4、失眠，多梦或有遗精，舌红少津， 脉弦细而数。病理分型：1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰 生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压涌，可沿坐骨神经向下 肢放射，直腿抬高试验阳性。 CT 检查：椎间盘向椎管一侧突出。2、双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸 减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放 射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘肉左右突出，并可 见游离块。3、中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正 中方向突出。4、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症

5、状， X 光检查病 变椎间盘可见 Schmori 结节。二、鉴别诊断：1、急性腰扭伤：多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状 和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护 性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起 腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高 加强试验阴性。2、腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低 热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片 显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。3、椎弓峡部裂和脊柱滑脱：腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生 在L45,椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有

6、裂隙和骨缺 损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显 示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。4、梨状肌综合征：患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关 节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影 处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状 结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动 时疼痛加重，直腿抬高试验在小于 60度时疼痛加重，而大于60度时 疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。5、腰骶椎肿瘤 ：一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若 肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为 推拿禁忌症。可通过病史

7、特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。6、腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其实质为烧灼样 疼痛，但无腰椎侧弯畸形。7、坐骨神经炎：常有感受风邪寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛，下肢直腿抬高虽可呈阳性反应，但抬腿角度一般在 50度以上。8、与其他内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。三、治疗方案：一）卧床休息：卧硬板床（大小便均不下床或坐起），卧床 23周后腰围保护下 床活动。3个月内不作变腰负重动作。此为外治法的基础，患者无须 住院，经济方便。对于初次发作且症状体征轻微者本专科最常推荐患 者采用，但须配合中药内治及外治。二）手法治疗： 1）牵引按压

8、法：患者俯卧，助手分别于腋下及足跟做对抗牵引或机械牵引约 10分钟后，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎 旁压痛点，力量由轻到重，迫使神经根与髓核位置发生改变，减少压 迫。2）颤腰法：患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次约 1分钟，重复68处。3）提拉旋转斜扳法：第一助手将患者的健侧上肢竖直向上提拉，使患者保持上身离床悬空，健侧下肢伸直及骨盆贴于治疗床的架 势（脊柱于床面的夹角约35）。第二助手托住健侧肩膀固定患者体 位。术者双手掌压住患者患侧臀部或髂骨翼用力，使患者脊柱旋转 30时有明显阻力感，这时术者的下压力度约20Kg,以双手有节奏的下压臀部，

9、力度以75Kg为标准，在45120Kg范围均为安全和有 效力度。这样下压及扳动 7次，使患者躯干部旋转角度逐渐加大，脊 柱旋转角度最大不超过 45，术中可听到脊柱在扳动时的“咯哒” 声。上述手法辅以按揉、拍打、点按等手法。 手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法： 影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经 有明显受损者。 体质较弱，或者孕妇等。 患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。 体表皮肤破损、溃疡或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。（三）辨证用药：1、血瘀气滞证 治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、香附、羌活、 没药、牛膝

10、、秦艽、地龙等。2、寒湿痹阻证： 治法：温经散寒，袪湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当 归、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇 等。3、湿热痹阻证： 治法：清利湿热、通络止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽、川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、羌活、白芷、黄芩、白术、生地、茯苓、防风等。4、肝肾亏虚证：治法：补益肝肾、通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、续断、桑寄生、菟丝子等阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白 芍、牛膝、陈皮、当归等。除中药汤剂外，可辨证选用1

11、2种中成药口服，如大活络胶囊、活络消痛胶囊、伤痛宁片、追风透骨胶囊、藤黄健骨片等。中医学认为，腰椎间盘突出症病根在于血瘀络阻，筋脉肌肉关节 不利，不通则痛，又多与风寒湿邪有关。腰椎间盘突出症属中医“痹 痛”、“肾亏”的范畴，本病发生多因肝肾亏损，气血衰弱，风寒湿邪侵袭，气血凝滞，经络受阻，失去血脉濡养。临床常见血瘀证、寒湿证、肝肾亏虚证，又多合并出现，少有证侯单纯的患者，临床需仔细 辨证，灵活运用方药。（四）牵引治疗：牵引疗法是治疗腰椎间盘突出症的一种非常有效的疗法，可减轻 椎间盘压力、解除肌肉痉挛、促进炎症消退、解除腰椎后关节负载、 恢复腰椎的正常序列。1、骨盆持续牵引：用于初次发作或反复发

12、作的急性期及卧床休息用药治疗无效、不 宜下床活动者。持续牵引重量根据个体差异控制在每侧 58kg 之间， 利用骨盆腰椎牵引带做对抗牵引，疗程为 2 周，每日持续牵引 20 小 时左右。牵引过程中配合肌肉锻炼、理疗、针灸、中药外敷内治。孕 妇、高血压及心脏病患者禁用此法。2、微电脑电动牵引床牵引：用于卧床休息无效，且能够下床活 动者。使用微电脑电动牵引床进行腰椎牵引，力量因人而异，取本人 体重的 1/32/3，以病人能够耐受为宜，牵引时间每次 15 分钟，1 日 2 次，疗程为 2 周。（五）药物外敷： 使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨膏敷于患处皮肤，功效为活 血祛瘀、消肿通络止痛、接骨续筋，每

13、日换药一次。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经 本专科临床研究表明，在腰椎间盘突出症急性发作期，能有效的缓解 疼痛，消除肿胀及组织粘连，并有消除骨刺的功效。（六）中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄 热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。平衡针治疗：根据急性期、缓解期、康复期辩证取穴灸法：直接灸、热敏灸、雷火灸等。（七）手术治疗 腰椎间盘突出症的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出较为常用的方 法，也是行之有效的治疗措施，手术可以彻底的消

14、除脊神经受压，从 根本上解除临床症状。手术适应症：1、症状重，影响生活和工作，经非手术治疗无效，或症状严重 不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。2、有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者（如鞍区感 觉减退及大小便功能障碍等），有完全或部分截瘫者。3、伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或影像学显 示椎管狭窄症者，非手术疗法无效，均宜尽早手术。4、合并腰椎峡部不连及腰椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织， 同时做内固定、对侧椎板及棘突间植骨融合术。5、对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适 当放宽手术指征。手术方式：按入路可分为三类：经后路手术：包括典型的后路椎板开窗减 压

15、髓核摘除术、内镜下髓核摘除术、人工髓核置换术；经侧方入路： 经皮髓核摘除术。经前方入路：包括经腹膜或腹膜外髓核摘除术、 腹腔镜下髓核摘除术和人工椎间盘置换术。（八）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、缓解神经性疼痛等对症治疗，如甘露醇、甘油果糖、地塞米松、 甲强龙、乙酰谷酰胺、双氯芬酸钠等。可配合采用硬膜外封闭治疗，硬膜外封闭是西医治疗腰椎间盘突 出症的标准疗法，可有效消除神经根炎症，同时抑制神经末梢的兴奋 性，阻断疼痛的恶性循环，对急、慢性发病均可采用，由麻醉师进行 规范治疗。四、调护宜忌1、姿势：患者需掌握正确的生活学习工作姿势，避免在单一体 位下长时间工作，纠正不良的工作习惯和体位。合理使用腰围，为脊 柱提供外在稳定性。2、功能锻炼：指导合理积极锻炼腰背、腰肌，增强脊柱内在稳 定性，练功法有游泳法、飞燕式、仰卧架桥等。1）游泳法：可每日游泳20 30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。（2）仰卧架桥：仰卧位，双手交叉，双膝屈曲至90 度，双足平 放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身， 呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每 次重复 10 20次。