《胆囊结石病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆囊结石病历模板（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主诉：反复右上腹闷痛半年时间：2021.03.12仓I作：欧阳文现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热 畏冷 及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“.胆总管及左肝内胆管， 左肝管多发结石 2.胆总管及 左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”， 诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较 前频繁，伴头晕、全身疼 痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿
2、黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、 恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦 多次求诊院外私人门诊予输液 及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢 性胆囊炎”收住入院。辰下：胁 肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤 手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的 外 地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接 触史。 无烟酒等不良嗜好。婚育史： 26 岁结婚，育有1 女 1 男，爱人、儿女体健。家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传
3、性、 传 染性疾病史。体格检查T 36 CP 86 次/分R 19 次/分 BP125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无 特殊气息； 神志清楚， 慢性痛苦面容， 发育正常， 营养中等 , 自动体位， 查体合作； 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 未 见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形 , 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏 曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫名甘，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，
4、叩诊清 音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音； 心前区无隆起， 心尖 搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内0. 5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴 性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明 显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性 浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂 音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛 , 四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿， 各生理反射正常， 巴 氏征、 克氏征未引出。 舌红少苔，脉细弦而数。辅助检查：肝胆 B 超（本院 2007.11.15） ： 1. 胆总管及左肝内胆管， 左肝
5、管多发结石 2. 胆总管及左右肝内胆管扩张 3. 胆囊炎，胆 囊泥沙样结石4.肝实质不均。血常规（县医院 2007. 11. 15） ： 无明显异常。肝功（县医院 2007. 11. 16） ： GGT65IU/L, 余指标异常。腹 B 超（县医院 2008.5. 22） ： 1. 肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。血生化（县医院 2008. 5. 22） ： 碱性磷酸酶 186IU/L, 葡 萄糖 6.5mmol/L ，总胆固醇6. 87mmol/L, 乙肝表面抗原阳性。初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴不足西医诊断：1.胆石症2. 慢性胆囊炎3.高胆固醇血症住院医师：主治医师：| 时间： 2021.03.12创作：欧阳文
