2023年住院病人外出保证书.docx

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1、住院病人外出保证书(完整版)住院病人外出保证书住院病人外出保证书住院病人外出请假条住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部:我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。请假人:年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部:我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。请假人:年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部:我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,

2、概由本人负责,与医院无关,望批准。请假人:年月日时分住院病人外出请假条本人因住院治疗,今因(具体请假原因1生活不便无人照料;外出检查;3. )需请假外出,恳请同意。(请假人请认真阅读前方可签名)1外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如:饮酒、吸毒等否那么后果自负;3外出期间不做违法乱纪的事件;4外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查,否那么后果自负;5外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;6病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;7患者如系医保、农保凡违反上述约定,费用自理,于医院无关。8本请假

3、条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。患方已认真阅读上述约定,患方签名:联系:请假时间年月日。准假医师签名:4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否那么后果一律由患者本人负责。5、外出期间,如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、外出应按时返院,返院后将外出请假登记单存放在病历中存档,妥善保管。附:住院患者标准请假文书住院患者标准请假文书(第次)患者,因(说明具体请假原因)需请假外出,保证年月日时准时回归病房。并同意:1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒、吸毒等;3、外出期间不做违法乱纪之事

4、;4、超时未归,或发生2、3 条的行为,科室有权开除出院;5、外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意;7、凡病情危重者一律不得请假。同意上述约定,请签字:有效联系:请假时间年月日准假医师签字:load我其他附送:住院病人外出请假条住院病人外出请假条我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。请假人:年月日时分6病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;7患者如系医保、农保凡违反上述约定,费用自理,于医院无关。8本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。患方已认

5、真阅读上述约定,患方签名:联系:请假时间年月日。准假医师签名:手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师:您好!鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日_时至_月_日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床处分,那么本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处分责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.患者本人(签名+指模):同意医生:_年_月_日_时_年_月_日_时(特别提示:住院期间一次请假不得超过

6、小时)24驻马店骨科医院住院病员请假条手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师:您好!鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日_时至_月_日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床处分,那么本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处分责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.患者本人(签名+指模):同意医生:_年_月_日_时_年_月_日_时(特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)24驻马店骨科医院

7、住院病员请假条手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师:您好!鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日_时至_月_日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床处分,那么本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处分责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.患者本人(签名+指模):同意医生:_年_月_日_时_年_月_日_时(特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)24无关,一切责任由我本人及其家属自行承担

8、。特此申请. 患者本人(签名+指模):科同意医生:年月日时年月日时(特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)24解放营子乡中心卫生院住院患者请假条科病房患者姓名性别年龄岁住院号床号医师:您好!鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回,那么按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床处分,那么本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处分责任。在请假期间,本人发生任何意外情况均与卫生院无关,一切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请.

9、患者本人(签名+指模):科同意医生:年月日时年月日时(特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)24解放营子乡中心卫生院住院患者请假条科病房患者姓名性别年龄岁住院号床号医师:您好!鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回,那么按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床处分,那么本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处分责任。在请假期间,本人发生任何意外情况均与卫生院无关,一切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请.患者本人(签名+指模):科同意医生:年月日时年月日时(特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)24好访问

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