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1、中国神经源性膀胱保守治疗-中国康复研究中心泌尿外科中心傅光主任医师论著 对间歇自家清洁导尿，你是如何把握它的适应证，如何向患者交代注意事项的？ 神经原性膀胱是指因神经病变或损害导致的膀胱和（或）尿道功能障碍，具体到临床表现上，主要引起两方面的异常： 1. 储尿期功能异常，主要表现为膀胱感觉敏感或感觉减退或感觉丧失，逼尿肌反射亢进，低顺应性膀胱，膀胱容量减小或增大等； 2. 排尿功能异常，主要表现为排尿困难，尿频，尿失禁，尿潴留等。相关的储尿期和排尿功能异常可以导致泌尿系统感染、结石等并发症，严重者可导致上尿路积水，甚至肾功能衰竭，危及生命。 神经原性膀胱的表现多样，治疗方法也不尽相同。其中，保
2、守治疗是重要方面。应该说，只要掌握治疗原则，大部分患者可以通过保守治疗获得满意的效果。 神经原性膀胱的治疗原则： 1. 如果原发病可以恢复或治愈，应积极治疗原发病，同时在治疗期间，采取措施保护膀胱和尿道功能。 2. 如原发病不能恢复，应根据不同的病变采取措施尽量治疗膀胱和尿道功能障碍及相关并发症。治疗的首要目的是防止上尿路积水，肾功能损害，其次才是改善生活质量。 3. 治疗顺序应遵循先保守后有创的原则，尽量减少患者的创伤和痛苦。 在对神经原性膀胱患者治疗之前，应尽量行尿动力学检查。因为神经系统病变复杂多样，即使同一部位的同样损害，其对膀胱和尿道功能的影响也可能不完全一样。只有通过尿动力学详细检
3、查，才能明确膀胱尿道功能障碍的类型，采取相应的治疗措施。 辅助排尿方法1Crede压迫法排尿：用于逼尿肌无反射或脊髓休克期的辅助排尿。 施行此法时应尽量放松盆底肌肉，以手压迫下腹部进行排尿，可配合使用-受体阻滞剂以松弛膀胱颈。此方法可能并不能完全排空膀胱，应定期复查。如残余尿过多，应改用其他有效的膀胱引流方法。2扳机点排尿：适合骶髓上神经病变引起排尿困难的患者。通过轻扣下腹、牵拉阴毛、刺激肛门等对腰骶部皮肤神经节段加以刺激，可诱发逼尿肌收缩，尿道外括约肌松弛，产生排尿。同样，此方法可能不能完全排空膀胱，应定期复查。 盆底肌训练在临床上主要治疗压力性尿失禁患者，对神经原性膀胱患者的尿频、尿急和尿
4、失禁也有一定的治疗效果。练习的成功依赖于动作良好的完成。 盆底肌训练 又称 Kegel 练习，是一种最简单的练习方法，也不会对患者造成痛苦，如长期坚持练习可能会收到良好的效果。 Kegel 练习可以增强盆底肌肉（耻骨尾骨肌群）的强度，以加强患者控制膀胱的能力。 1患者一定要正确的了解这些肌群的位置： （1）开始排尿，尝试停止尿流，不要绷紧大腿肌肉。（2）减慢或停止尿流，控制尿流的肌肉就是正确的肌群。（3）控制直肠就象阻止肛门排气一样。2Kegel 练习有两种形式： （1）快速收缩：迅速收缩和放松括约肌。（2）慢速收缩：收缩括约肌并数到 3 ，逐渐增加时间到能够数到10。患者每天应进行数次练习。
5、无论目的是改善或维持膀胱控制，应规律练习至少 6 到 12 周才有效。排尿时不能练习，以免破坏排尿的连续性。 药物治疗1M受体拮抗剂：如普鲁苯辛、奥昔布宁、托特罗定等，主要用于逼尿肌反射亢进引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。此类药物疗效肯定，其缓释剂型副作用少，广泛应用于神经原性膀胱患者。2受体阻滞剂：如酚苄明、特拉唑嗪等，用于降低膀胱颈及后尿道阻力，促进排空膀胱。此类药物对前列腺增生患者效果较好，对神经原性膀胱患者效果有限。3骨骼肌松弛剂：如氯苯丁胺等，用于降低尿道外括约肌阻力，但常不能达到理想的效果。4肉毒毒素：近年来有报道应用肉毒毒素于尿道外括约肌局部注射，可起到降低尿道外括约肌阻力的作用
6、，也有用肉毒毒素进行膀胱内注射治疗神经原性逼尿肌反射亢进，国内经验不多。总体来说，除了对于反射亢进引起的症状用药物治疗效果较好之外，药物治疗神经原性膀胱的症状疗效并不太好。另外，应用药物时需注意药物的副作用。膀胱引流 膀胱引流是最基本、最简单的治疗神经原性膀胱的方法，其适应证为：各种原因引起的尿潴留或大量残余尿； 低顺应性膀胱，储尿期膀胱压力过高； 由于以上两种原因导致的上尿路积水，肾功能损害； 各种原因引起的尿失禁，影响生活质量。 膀胱引流作为一种治疗手段，既可以短期进行 - 如脊髓休克期的膀胱引流，对双肾积水肾功能损害的恢复，为进一步治疗创造良好的条件；又可以长期进行，如对老年患者或不能耐
7、受其他治疗的重症患者就可以将膀胱引流作为长期的治疗方式。但长期使用不利于膀胱功能的恢复，甚至会加速膀胱纤维化的进程。 膀胱引流一般分为两种方法： 1留置尿管根据患者情况留置16-20F尿管为宜，尿管太细容易堵塞。留置尿管期间一般不用常规抗生素治疗，瞩患者适量多饮水即可。一般1月左右更换尿管，防止感染或结石形成。如有条件，可定期用稀释碘伏溶液清洁尿道外口。对于膀胱顺应性良好的患者，可间断夹闭尿管，2-3小时放开一次（夜间如影响睡眠，可持续开放）。对于膀胱顺应性差的患者，夹闭尿管为禁忌，因可导致上尿路积水，失去引流作用，所以应持续引流。 留置尿管 2耻骨上膀胱造瘘与留置尿管效果相似，但感染机会较少
8、，对膀胱刺激较轻，适合需长期膀胱引流患者。造瘘可采用穿刺方式进行，如有条件，在B超引导下穿刺更安全。一般不用采取切开造瘘的方式。1月更换一次造瘘管，注意腹部瘘口的清洁。 间歇自家清洁导尿是目前认为最安全有效的尿液引流方法，生活质量也优于留置尿管。其适应证是什么？怎样操作？ 间歇自家清洁导尿 1适应证 膀胱顺应性良好； 膀胱逼尿肌无反射或肌力弱，采用其他方法无法排空尿液； 上尿路无积水，无肾功能损害。 2间歇自家清洁导尿的具体操作方法（1）通常间隔 4 小时导尿一次，每次导尿量保持在 300 500 毫升之间，病人应同时多饮水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡觉前可导尿一次，清晨醒后导尿
9、一次即可。 （2）具体方法为将所需的导尿物品洗净晾干即可，一般采用 16F 或 18F 尿管，导尿时尿管蘸少许石蜡油，插入尿道直至尿液从尿管流出后再插入 1 2 厘米 ，放尽尿液后即拔除尿管。 （3）这种清洁导尿可以导致菌尿，但是在 4 小时导尿一次的前提下，膀胱内细菌因不断稀释而不足以发生能破坏粘膜的细菌感染，无症状菌尿的发生率大约为 74% ，而伴有高热或肾盂肾炎者罕见。 （4）自家清洁间歇导尿如发现有尿液恶臭，明显浑浊，下腹坠痛，发热，腰痛和里急后重症状时，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。轻者可缩短导尿时间和多饮水即可缓解，症状严重者应口服 3 5 天抗菌素。如高热者应及时到医院就诊，静
10、脉点滴抗菌素，同时经尿道或造瘘口留置尿管直至症状消失或体温正常 3 5 天后。 （5）采用自家清洁间歇导尿病人每 1 3 个月需查尿培养，一旦发生感染，可以根据上一次的尿培养结果先进行抗菌素治疗，同时及时行尿培养检查。 （6）刚刚开始间歇导尿时很难估计膀胱储尿量，因此对病人来说如何掌握导尿时间和导尿量是一个逐渐的训练过程，在一段时间训练后，病人一般即能掌握一定的导尿规律。 （7）自家清洁间歇导尿有一定的合并症，如尿道损伤和泌尿系感染等，但与留置尿管相比更为安全和可靠。 间歇自家清洁导尿不适合神志不清或上肢行动不便的患者。另外，应了解患者生活的基本情况，患者的生活环境应具备起码的卫生条件，也应具备定期到医院复查的经济能力。结合国情，如果忽视这些情况，可能会给患者造成严重的损害。间歇自家清洁导尿的真正意义在于病人掌握这种导尿技术后才能很好地回归社会，自我护理，独立生活。 总之，对神经原性膀胱患者正确应用保守治疗，可以在痛苦很小的情况下使大部分患者症状得到改善，提高生活质量。
