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1、智力残疾儿童学习能力评估表姓名性别出生日期 年 月 日评估人评估日期 年 月 日评估领域评估内容评估结果3210 1粗大运动11姿势控制111头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动112坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体113站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体114跪姿控制：双膝着地跪5秒115蹲姿控制：半蹲着5秒12移动能力121翻身：能左右侧翻 能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身122爬行：以双手双膝撑地爬行 以双手双膝撑地爬过障碍物123跪行：以跪姿交换双膝向前行50124行走：维持平衡自己行走3m125跑步：以正确姿势跑5m米或以上126跳：在
2、原地双脚连续跳10次 连续向前跳过5cm高的障碍物 在弹跳床上连续跳10下127上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯13运动与游戏技能131球类运动：有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球（投5次有2次准确）132垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动133模仿运动：模仿做简单的体操动作134游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则135循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分： 2.精细动作21抓放能力211捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品212释放物品：将手中物品释放在指定位置213腕部旋转：能连续旋转腕部214双
3、手协调：双手能协调操作且用力适当22作业能力221堆叠能力：将5个方块堆成高塔形222嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内223顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作224顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品23工具使用231仿画线条：仿画直线、横线232粘土类造型：用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形233折纸：模仿把纸张对折2次234开关容器：拧开、关上常见的容器盖子235使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）236使用剪刀：自己剪断纸条 本领域合计分：3.感官知觉31视觉的运用311 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体312 视觉追视能力：追视
4、视野内一个方向移动的物体 追视视野内任何方向移动的物体313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状 以视觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小314 眼手协调能力：依大小套杯5个或以上 用绳子穿珠10粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以分类 将大小相同的物品加以配对 将大小相同的物品加以分类315形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品316视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上317空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系318视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右
5、斜线） 模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字32听觉的运用321听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音322听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音323听觉记忆能力：听简单的指令展开活动324听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令33触觉的运用331触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应332触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品333触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品 说出刚才摸到的物品34味觉的运用341 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应342味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道343味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物 指说出刚才吃到的食物35嗅觉的运用351嗅觉敏锐度：对
6、不同气味做出适当的喜恶反应352嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭353嗅觉记忆能力：指出刚才闻到的食物 说出刚才闻到的食物 本领域合计分：4认知 41物体恒存性41物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品42记忆力421对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件422对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作423对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事424对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品42配对和分类421配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆422依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类423依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类424依大小配对、分类
7、物品：将3组或以上物品依大小分类425依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类426依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品427配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆43顺序431顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品432依序完成活动：依序完成23个步骤的活动44解决问题441设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品442寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题443了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果444应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境 本领域合计分：5。语言交往51内在语言511模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作512听从指示：大部分时间都愿意听从指示513适
8、应能力：给予安抚便能适应新环境52听的能力521听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应522名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应523动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）524动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应525否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）526疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）527二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应53说的能力531说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作532说出名词：因需要说出常见的人或物的名称533说出动词：因需要说出具体动作的动词534说出动词+名词短句：因需要说出含有
9、具体动词+名词的短句535说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句536说出疑问句：因需要说出疑问句537说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子538表达技巧：在适当的情境与人有适当的口语互动54读的能力541认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词542认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）543认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句544认读否定句：认读常用的否定句545认读疑问句：认读简单回答的疑问句546认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子547跟读：跟读简单的儿歌55写的能力551写前准备：涂鸦 模仿画出简单的线条、图形552书写技巧：将字写在指定的格子里56非语言沟通561实物沟通：指认实物表达需求562肢体
