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1、大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439入 院 记 录姓 名张伟康现住地址朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村性 别男单 位年 龄3岁职 业无婚 否未婚住院日期2012-06-05 23：00民 族汉病史记录日期2012-06-06 09：30籍 贯朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村病史陈述者患者母亲（可靠） 主 诉：左下肢热稀饭烧伤后3小时。 现病史：患者于3小时前于家中不慎接触热稀饭烫伤左下肢，温度约100度，持续接触热源时间约5秒后被家人救起脱离热源，未给予处理，为求进一步诊治，于伤后3小时即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。既往史：平素体健。否认肝炎
2、、结核及其密切接触史；否认高血压，心脏病，糖尿病及肾病史，否认出血性疾病史；否认药物及食物过敏史；否认疫情、疫水接触史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区。 家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查体温 37.4 脉搏 130次/分 呼吸 26次/分 血压 未查一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇
3、红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。 左（厘米）肋间右（厘米）2223458.5 （左锁骨中线
4、距前正中线约9厘米）听诊：心率130次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于左下肢部，以前侧为主；表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，创面渗出少。辅助检查：无最后诊断：初步诊断：1. 左下肢热液烧伤9%深二度1. 左下肢热液烧伤9%深二度李綑/崔俊李綑/
5、崔俊 2012-06-062012-06-06首 次 病 程 记 录2012-06-05-23：30 患者张伟康，男，3岁。因“左下肢热稀饭接触烧伤后3小时”收入院。病史特点： 1、有明确稀饭烧伤史。 2、病史：患者于3小时前因不慎接触热稀饭烧伤，温度约100度，接触热源时间约5秒后被家人救起脱离热源。伤后未作处理急就诊于我院。收住院。3、查体：烧伤创面分布于左下肢部，以前侧为主；表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，创面渗出少。诊断依据及签别诊断：初步诊断：左下肢热液烧伤9%深二度治疗计划： 1、补液抗休克治疗。2、抗感染。3、请上级医师查房指导。崔俊 病程记录 2012-06-06-
6、08:30 李綑科主任查房 患儿入院一日，今日李綑主任查房，汇报病史：患儿为左下肢热液烧伤后3小时入院，查创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝。给予包扎后补液抗感染治疗。今日换药见创基呈腥红色，局部呈灰白色，主任指示给予碘伏包扎，继续观察创面变化，已经遵照执行。 崔俊2012-06-09今日换药见创面仍为灰白色及腥红色，同家属谈话交待病情，患儿烧伤深度深，建议手术植皮，家属拒绝手术。并于病情通知书上签字，要求换药治疗。 崔俊2012-06-10换药见坏死物液化溶解，可见黄白色坏死物，给予外用紫草纱布包扎。抗感染换药治疗。 崔俊2012-06-26 患儿创面愈合，办理出院手续。嘱其抗瘢痕治疗，2
7、周后复查。出 院 记 录住院号：20110439CT(MRI)号:X线摄片号: 姓名：张伟康 年龄：3岁 性别：男性 婚否： 未婚 科别：烧伤科 床号：203 入院日期：2012-06-05 出院日期： 2012-06-26 住院天数：21天入院诊断：1. 左下肢热液烧伤9%深二度住院经过：患儿系接触热液烧伤全身多处疼痛3小时入院。查体：神志清，一般情况良好，烧伤创面可见于左下肢，渗出多，创面创基呈灰白色，痛觉迟钝。入院诊断：左下肢热液烧伤9%深二度。入院后急诊给予烧伤创面清创，换药，补液抗休克、抗感染治疗。现患者换药创面边缘见创基呈鲜红色，表面紫草药纱布附着，干燥，无分泌物，家属要求出院，办
8、理手续。出院诊断：1. 左下肢热液烧伤9%深二度出院医嘱： 1、抗疤痕疗。2、功能锻炼。3、门诊复查。 科室主任：李綑 医师：崔俊 医疗付款方式： 3 第 1 次住院 病案号：20110439窗体顶端姓名：张伟康 性别 1 1.男2女 出生2008 年08月07日 年龄3岁 婚姻 1 1未2已3离4丧. 职业：农民 出生地 山西 省（市）应 县 民族 汉 国籍 中国 身份证140622200808070094工作单位及地址： 无 电话：13934970238 邮政编码：038500 户口地址：山西省朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村 邮政编码：038500 联系人姓名：张伟康 关系：患者本人 地址：山
9、西省朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村电话：13934970238 入院日期2012年06月05日23：00时 入院科别 烧伤科 病室 203 转入科别 无 出院日期2012年06月26日09：00时 出院科别 烧伤科 病室 203 实际住院 21 天 门（急）诊诊断：左下肢热液烧伤9%深二度 入院时情况：2 1、危2、急3、一般入院诊断：1. 左下肢热液烧伤9%深二度 入院后确诊日期2012年06月06日 出 院 诊 断出 院 情 况 ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：左下肢热液烧伤9%深二度愈合/其他诊断：无医院感染名称 无病理诊断：无损伤、中毒的外部因素：热稀饭药物过敏无 HB
10、sAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后0 临床与病理 0 放射与病理 0 日0、未做 1、符合2、不符合3、不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师：/ 实习医师：/ 编码员：/病案质量： 1 1.甲2.乙3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2012年6月30日手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称手术操作医师麻 醉 方 式切口愈合情 况麻醉医师术者I助II助/ 住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 窗体底端放射 / 化验 / 输液 / 输血 / 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 /
