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1、*医院胸痛中心胸痛患者时间管理表姓名： 性别： 年龄岁身份证号：门诊ID： 住院ID： 联系电话：发病时间： 年一月一日一时一分发病地址： 呼救：O无O有（O本院120救护车 O院外120救护车 呼叫时间：年月日时分）病情评估：O持续性胸闷/胸痛 O间断性胸闷/胸痛 O胸痛症状已缓解O不明原因晕厥O呼吸困难 O腹痛 O齿痛 O肩背痛 O合并出血 O合并心衰 O合并恶性心律失常 O自汗、大汗淋漓O心慌心悸 O烦躁不安 O颈前部束缚感 O乏力 O气喘 O其他到达方式：O本院120救护车 O院外120救护车 O自行来院 O院内发病二、到达方式*本院120救护车：首次医疗接触时间：年一月一日一时一分到
2、达我院大门时间：年一月一日一时一分患者绕行急诊：O是（直达：O导管室OCCU O病房） 到达时间：年一月日时分O否（到达急诊科大门时间：年月日时分*外院120救护车转入：O网络医院（O是O否） 医院名称：外院心电图（O有O无）首次心电图时间：年一月一日一时一分到达本院大门时间：年一月一日一时一分患者绕行急诊：O是（直达：O导管室OCCU O病房） 到达时间：年一月一日一时一分O否（到达急诊科大门时间： 年 月 日时 分*自行来院：到达急诊科大门时间：年一月一日一时一分首次医疗接触时间;年月 日 时 分 *院内发病：该科首次医疗接触时间： 年一月一日一时一分 离开科室时间： 年一月一日一时一分三
3、、患者转归患者是否直接转他院O是（医院名称：实际介入时间：年 月日时分）O否（患者去向：离开时间：年一月日时 分）四、首次医疗接触*首次医疗接触：O其他医疗机构 O本院120 O本院急诊科 O本院心内科门诊O本院心内科病房 O本院其他科室医护人员：院内医师接诊时间： 年一月一日一时一分院前首份心电图时间： 年一月一日一时一分 （首次医疗接触为其他医疗机构或120需填）院内首份心电图时间：年一月一日一时一分 首份心电图确诊时间：一年一月一日一时一分远程心电传输：O是O否 传输方式：O微信群O实时监护传输时间： 年月日时分生命体征：意识（O清醒O对语言有反应O对刺痛有反应O对任何刺激无反应） 呼吸
4、次/分脉搏次/分心率次/分血压mmHgKillip分级：OI级Oil级O皿级OW级辅助检查：肌钙蛋白：抽血完成时间： 年一月一日时分 获得cTnl报告时间： 年一月一日时分）cTnl： ng/ml （O 阴性 O 阳性）血清肌酐 CRE： umol/L五、胸痛诊断*初步诊断：O诊断中OSTEMI ONSTEMI OUA O主动脉夹层O肺动脉栓塞O非ACS心源性胸痛O其他非心源性胸痛O待査 初步诊断时间：年月一日一时一分诊断医生：心内会诊：O是O否 呼叫时间： 年月日时分 会诊时间： 一年一月一日一时一分辅助信息：院内出现心力衰竭：O是O否他汀药物治疗：O是 O否危险因素：O高血压 O高脂血症
5、O糖尿病O吸烟 O肥胖B受体阻滞剂使用：O是O否合并疾病：O冠心病OPCIO慢性心衰O脑血管病* STEMIACS首次给药：抗血小板给药时间年月日时分O阿司匹林一mg O氯毗格雷一mg O替格瑞洛一 g首次抗凝给药：O无 O有给药时间：年月日时分药物计量（含单位）：肝素钠U静脉注射溶栓核査：O合适 O不合适ACS再灌注措施：（以下四种方式选填一种）O溶栓 直达：O是O否 溶栓场所：O其他医院O救护车O本院急诊科O本院心内科O其他科室 开始知情同意时间： 年月日时分 签署知情同意时间： 月日时分 溶栓开始时间：年月日时分溶栓结束时间： 年月日时分溶栓后造影时间： 年月日时分溶栓药物：O代 O二代
6、 O三代溶栓剂量：O全量 O半量溶栓再通：O是O否 结果描述： O转运PCI 实际介入时间： 年一月一日一时一分* NSTEM/UA:ACS首次给药：抗血小板给药时间： 年月日时分O阿司匹林一mg O氯吡格雷一mg O替格瑞洛一 g 首次抗凝给药：O无 O有（给药时间:年月日时分）药物计量（含单位）： Grace评估：O发病后曾出现心脏骤停O心电图ST段改变O心肌坏死标志物升高Grace分值：首次危险分层：O极高危O高危O中危 O低危再次危险分层：O转变STEMI O极高危 O高危 O中危 O低危 O未做再次危险分层时间:年一月一日一时一分ACS再灌注措施：O保守治疗 O其他治疗措施-实际介入
7、时间年月日时分*主动脉夹层：O急诊CT通知CT室时间：年月日时分CT扫描开始时间：年月日时一分CT报告时间：年一月日一时分O彩超通知彩超室时间：年一月日一时-分彩超检査开始时间：年月日时-分彩超报告时间：年-月日时分夹层类型：OA型OB型治疗策略：*肺动脉栓塞：危险分层：O高危O中危 O低危溶栓：O是（开始溶栓时间： 年月日时分）O否（开始抗凝治疗时间： 年一月一日一时一分）O急诊CT通知CT室时间：年月日时分CT扫描开始时间:年一月一日一时一分CT报告时间：年月日时分*非ACS心源性胸痛O心律失常O扩张性心肌病O缺血性心肌病O肥厚型心肌病O心肌炎O冠心病O瓣膜性心脏病O陈旧性心机梗死 O心绞痛 O心悸 O房颤 O高血压 O心衰 O房扑 O室早O室上速处理措施：*其他非心源性胸痛O呼吸系统病 O消化系统病 O神经系统病 O肌肉骨骼病 O皮肤系统病 O其他处理措施：
