《戒烟门诊登记表和随访问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《戒烟门诊登记表和随访问卷（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、编码： 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表第一部分个人资料A1)性别1）A2）出生日期:男 2 ）女口年月日A3)婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答1)1000 元2)1000 元3)3000 元4)5000元5)7000 元6)9000 元9)不知道最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？a4）教育程度A5）职业1)农林牧渔水产业生产人员2)生产、运输设备操作人员及有关人员3)商业、服务业人员4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5)办事人员和有关人员6)专业技术人员7)军人8)其他劳动者9)在校学生10 )未就业11)离退休人员1）
2、没上过学 2）小学 3）初中 A6)4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上以下是有关你身体状况的问题A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好 2）好3）一般 4）差 5）很差A8）如果要你评分,由0至 100分计， 0分最差， 100分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差 一一一一一一一一一 最好健康状况 0102030405060708090100A9）你今天是否感到紧张?1）非常紧张 2）有些紧张 3）不紧张A10）你今天是否感到情绪低落？1）情绪十分?氐落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落第二部分吸烟有关问题B1）现阶段是否每天吸烟支或以上？1）是，每天都吸一支
3、或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月b2 ）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）B4）在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B5）在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有人.8）你的配
4、偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1 ）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月 戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟 1-5 支6）是，他/她每日吸烟 6-10 支7）是，他/她每日吸烟 10-15 支8）是，他/她每日吸烟 16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过 25 支每日吸烟数量（支数）支支支b9 ）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至B11）2）.是（请回答方格内问题B10）B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）1） 2） 3) 4)B11）你通常在什么情况下吸烟?（可多选，T”=是
5、，“0” =否）1）3） 5 ） 7 ） 9 ）在家时休闲时希望集中精力时子女不在身边时饭后2) 4) 6 ) 8 )工作时沉闷或消磨时间时感到紧张时和其他吸烟的人一起时 10 )饮酒时11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答:B12a）你起床后多久吸第一支烟？1） 5分钟内 2） 6至30分钟内3） 31至60分钟内 4）60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住 不吸烟吗？1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗？1）会
6、2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？ 1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1） 31支或更多 2） 21-303） 11-20支 4） 10支或以下b13）你曾经刻意地减少过吸烟吗?1 ）有 2 ）没有b14）你曾尝试认真地戒烟多少次?_1）没试过（跳至B18）2）3）4）5）1次2至5次6至10次超过10次（请回答方格内问题）1）2）3）4）B15）你最近一次认真地戒烟是何时? 最近30天内1至6个月前7至12个月前超过1年前b16 ）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟?少于1天或完全不能维持1到30天超过1个月，少于6个月6到12个月12个月或以上1）2）
7、3）4）5）B17）当时你用什么方法戒烟?口1）J）I向医护人员求助使用药物其他，请说明（可多选，T” =是，“0”=否） 口2）用自助戒烟资料 口4）无特别方法B18）你现在是否想戒烟？1 ）不想（跳至 B20）2）想（请回答方格内的问题）B19）你想什么时候开始戒烟?1）我已经开始戒烟3）我会在7天内开始戒烟5）我会在6个月内开始戒烟7）未决定何时戒烟2）我会今天开始戒烟4）我会在30天内开始戒烟6）我会在6个月后开始戒烟以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：B20）成功戒烟对你有多重要？ （0表示重要性最小，100表示重要性最大）最小 最大0 10 20 30 40 50
8、 60 70 80 90 100重要性B21）你觉得戒烟有多困难？ （0表示难度最低，100表示难度最高） 最小 最大困难程度 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？ （0表示信心最小，100表示信心最大） 最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100信心程度B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时3）与人争执时5）喝酒或喝咖啡时7）其他，请说明：2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时4）感觉悲伤或挫折时6）烟瘾发作时B24）在你戒烟过程中，你觉得谁
9、会给你支持？（可多选，T”=是，“0”=否）1）配偶 2）父母 3）子女4）兄弟姊妹 5）其他亲戚口6）朋友 口7）同事 口8）医护人员 口9）其他，请说明10）没有第三部分既往使用的戒烟产品C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟?1）没有（跳至C3） 2）有（请回答方格内的问题）IC2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，T”=是，“0”=否）1）尼古丁口香糖 口2）尼古丁贴片 口3）尼古丁鼻喷雾剂 口4）尼古丁含片 口5）盐酸安非他酮 口6）中草药/中医针灸 7）其他，请说明C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果
10、有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法?人民币（元）第四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，T”=是，“0”=否） 1）2） 3 ）口4）报纸或传媒，请注明：本院的医护人员其他医院的医护人员医院或诊所内的海报，请注明： 5）亲友、同事口6）其他来源，请注明：d2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）d3）过去六个月内，你看过几次病?D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，T”=是，“0”=否） 1）有医生建议过口2）有护士建议过口3）其他医护人员建议过 4）没有人建议D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心
11、脏病、糖尿病、肿瘤等?已一已已1）有，请注明患病的时间长短年或个月年或个月年或个月D5a）患有D5b）患有，D5c）患有.2）没有D6）（如果是女性）你现在是否怀孕?1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用D7）你喝酒吗?1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题）D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每个月有1-3天喝酒5）我每个月喝酒少于一次D9）你是否觉得应该减少喝酒的量?1）是 2）不是D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯?1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，
12、请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg 身高：cm 血压：mm Hg CO：ppm医生签字：日期：年月日戒烟门诊问卷二（一月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何?1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，T”=是，“0”=否）:1) 3) 5) 7)完全没有吸过任何卷烟跟朋友谈过吸烟的害处跟家人谈过吸烟的害处不容许其他人在我身旁吸烟2)4)6)8)已经减少吸烟的数量跟配偶谈过吸烟的害处不再和吸烟
13、的朋友交往其他，请注明第二部分戒烟进度bi）这次戒烟你觉得困难有多大？1 ）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难b2）开始戒烟那天（1）没有 !跳至B6!跳至B6!跳至 B6!天前（跳至B4）年 月日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？（跳至B6）2）有| !B2a）开始戒烟后的 30天内，你有没有停止吸烟24小时或以上？ 达1 ）有 2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？ 次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？ 天B2d）开始戒烟后的30天内，你有没有连续吸烟一星期或以上?1）有（跳至B2f）2）没有b2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过2次或以
