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1、年口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。一、住院病历存在问题 ：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住
2、院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。8、三级查房制度不健全。9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托
3、书。一些小手术无手术同意书及签名。10、医务人员签名存在代签、冒签现象。 二、 门诊病历存在问题：1、前记缺项。2、现病史描写不够详细。3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。4、诊断名称不标准，治疗不合理。病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备
4、不充分。三、处方存在问题：1、 处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。2、 药品规格错误，如剂型剂量错误。3、 药品无用量，如洗液。4、 药品无用法，如缺静滴。5、 处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施1、加强湖北省病历书写规范及湖北省处方书写规范的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习执业医师法，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。 口市第二医院 年 9月25日
