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1、肝胆科术后胆漏成因及措施 - 医学论文胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症1，严重影响患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引发医疗纠纷的发生，为减少胆漏的发生，2010年10月2011年12月收治肝胆外科手术后发生胆漏患者21例，对其原因进行分析，并总结其治疗对策，现报告如下。一、资料与方法2010年10月2011年12月收治肝胆外科手术后发生胆漏患者21例，男13例，女8例，年龄2071岁，平均56.6岁。所有患者均经B超、CT检查确诊，确诊时间在术后36天，平均4.9天。胆漏的原因:胆囊切除术后发生胆漏5例，胆总管探查T管引流后发生胆漏9例，肝癌患者进行肝叶切除术后发生胆漏5例，
2、肝外伤手术后发生胆漏2例。二、治疗方法21例患者先予以非手术治疗，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流胆汁，禁食、同时给予营养支持、抗炎治疗、预防感染;3例已经拔除引流管的患者在B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁，初期采用负压引流的方式，直至引流量明显减少，再改为常压引流。在治疗过程中密切观察引流的情况以及腹膜炎症状。其中1例拔除“T”管后发生胆漏2，B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁过程中腹膜炎症状加重，甚至出现黄疸，则进行手术治疗。结果21例患者经过非手术或手术治疗后，全部治愈，治愈率100%。讨论胆漏多在起病后短期内出现，常急骤发生，不具备瘘管，只有胆汁漏出，常见于创伤性或手术后
3、数日之内。胆管或胆囊因急性炎症或其他病变所致穿孔或破裂发生胆汁漏出，初期亦属胆漏。胆外漏持续日久即称之为胆外瘘，但胆内漏却很少演变成胆内瘘。形成胆漏的常见原因:副肝管的损伤及遗漏:胆管副肝管存在解剖变异、局部粘连致解剖不清、在处理胆囊管时误将开口较低的右侧肝管切断，而术中未及时发现;T管放置的技巧，不同情况下置放T管时注意事项，T管材质、T管的修剪、粗细合适，掌握最直、最短原则，缝合时技巧以及拔T管时观察与造影等;患者体质及疾病因素。因外伤患者情况复杂，肝脏外伤时有胆道损伤术中未能发现，未作相应处理所致。国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为02.7%，较开腹胆囊切除(0.2%0.5%
4、)有所增加，其次为肝癌切除术后(3.1%15.6%)，肝外伤术后(10%25%)，胆肠吻合术后(0.4%8%)，以及肝移植病人。三、针对上述胆漏形成的原因采取相应的预防措施熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细。对于可疑组织或疑似副肝管应仔细解剖结扎，以免遗漏。在碰到棘手的胆道手术时，应请教上级医师指导。一种非常简单实用的术中判断是否为胆漏的方法，就是在手术关腹前置一洁净白纱垫于手术创面510分钟后取出，观察敷料是否黄染。胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。妥当固定T管，以免误拔和滑脱。治疗方面以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流。
5、原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流;已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流3，4，直接或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁瘀积处引流。对于胆漏较少，经上述处理均治愈。非手术治疗费用省、恢复快，医患纠纷相对少，已作为治疗术后胆漏的首选方法。总之，术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理以及可能引起胆漏各种因素有深刻的理解，提高警惕，强化责任心，才能从根本上预防胆漏的发生。农村财务管理模式分析 - 财务管理论文1农村财务管理模式存在的问题分析1.1农村财管管理制度不健全在村集体的财务收支中，收支程序存在不健全现象，账目设置的不科学，不合理，全责分工不明晰，内部控制不严格，很多法律程序在执行过程中存在
6、不到位的现象，很多农村的村集体账目存在程序错误，漏洞百出。在现金收支过程中，管理十分混乱，资金和物资在管理过程中没有做到分类处理。在农村的财务管理过程中有的财务人员既是记账员又是审核人员，这种情况的存在就导致了工作中存在很大的随意性，内部监督和控制力度不足。此外，村集体中财务违规现象没有得到全面的治理和重视，村干部存在随意占用集体财产的现象，由于法律责任归属界定不明确，导致了纪检部门和司法机关都不愿意对农村的财务违法现象进行管理。1.2农村村级集体的财务缺乏监督机制农村财务监督包括了内部和上级部门的监督。内部监督主要是指村民理财小组的监督，这个组织多数情况下都是由村干部指派的人员进行监督，多数
7、情况下都是村干部具有亲属关系的人员，这些人员在监督过程中，随意性很大，对于发现的问题也不及时上报，都是睁一只眼和闭一只眼敷衍了事，此外，有些监督小组的成员法律意识不足，对上报的程序不了解，对存在问题的账目照样签收，甚至还出现了代签的现象，而上级监督主要是指乡镇会计中心的监督，乡镇监督部门会定期的对村集体的账目进行审核和指导，对于一些管理比较规范的乡镇监督部门，其对于农村财务工作确实起到了一定的指导和监督作用，能够及时的发现村集体账目中存在的不科学和违法的现象，及时的采取措施将其解决。但是在很多乡镇还存在监督和管理力度不足的现象，在乡镇的经管站常常会借口工作繁忙而无暇顾及农村的财务管理工作，即使
8、对村集体的账目进行监督和指导，多数都是流于形式，这样就无法及时的发现其中存在的问题，监督部门的监督作用也就不能及时发挥出来。1.3农村财务管理人员专业素质不高在一些农村村集体中，财务人员的年龄结构偏大，专业水平较低，职业素质较差，其接受新鲜事物的能力较差，而且在给工作过程中，也不具备主动学习的意识。村集体的财务人员多数都没有会计证书，无证上岗现象十分明显，大多数的财务人员在工作过程中缺一套完整的财务管理知识，同时上级部门也很少会对村集体的财务人员进行有效地、系统的的专业知识培训。村集体的财务人员对于新的账目处理方式表现的不顺手，对于新政策和法规的制定力度不完善。工作人员的法律意识淡薄，在对账目
9、管理过程中经常会出现违法行为，在对财务管理过程中多数都采用经验管理，账目存在很多不合理的地方。2农村财务管理模式创新途径分析2.1财务管理采用集中核算模式集中核算模式是一种在村账镇管和会计委托代理的基础上建立实施的一种财务管理的全新模式。在村集体中保留了出纳和银行账户，会计的选用应该征求理财小组和村委会的意见，然后由乡镇财政中心委派，其工资和福利待遇与县镇财政中心一致。在经营权、审批权以及收益分配权不变的基础上，由乡镇财务结算中心设置专业财务管理组织对每一个村集体经济组织进行统一的核算和官不理，这种管理模式就大大解决了村长镇管的合法问题，能够得到村集体的支持，这种财务管理模式必须建立在具有村镇
10、联网的财务管理信息平台上才能实行。2.2财务管理手段方面采用村镇联网的方式这种管理手段主要是使用信息技术，光纤技术实现了财务信息一对一的直接联系，并建立完全的互联网财务信息化平台，最终实现乡镇和村集体的联网。在管理过程中，以规范财务票据为使用手段，乡镇中心需要统一对收支票据进行管理，同时还要积极的实行喜核销制度，并对所有的收支票据都需要经过内部财务管理信息化平台进行公示，不得以任何手段进行补录。村级的会计人员应该对当天的现金、银行收支的等业务进行每天的审核，确保收支能够全部录入到内部的财务信息化管理平台中，并做到正确无误的核算。同时，内部财务管理信息化平台还要具备村乡镇、村干部以及财政和审计等
11、监督管理部门实时查询功能，还要具备大额财务收支的预警和报告功能。这种方式能够有效地对村集体的财务报表收支情况进行监督，能够有效解决，会计核算和管理过程中存在的问题，同时，还能够极大的降低财务工作人员的劳动强度，以便更好的进行服务。2.3村级集体财务公开采用墙报和触屏相结合的模式随着电子设备和互联网技术的不断应用和发展，在进行财务管理过程中可以采用现代信息技术和设备。触屏方式主要是利用智能设备和互联网技术，并运行现代信息技术，建立一个综合话的信息平台，该种方式能够迎合青年人的习惯，能够切实提高服务的质量。而墙报适合老年群体。这样墙报和触屏播报的方式有效结合，满足了各个群体的需求，通过及时的、完整
12、的、有效的信息公开，切实保证了农民群众的知情权、参与权和监督权的实施。作者:坎拜尔尼沙托乎提 单位: 富营销理论与策略的围绕主题的案例。其次，要结合学生实际情况选择难易适当的案例。中职生的文化基础较于其他高校学生普遍较低，教师在教学时如果选择的案例过于简单，对于学生而言轻而易举就知道结果这样就无法调动学生的积极性；但如果选择的案例过于困难，就会给学生造成无法解答的困扰，当他们发现现有的知识无法解答问题，就会挫伤他们的积极性，就无法达到预期的效果。再次，案例选择要具有实用的典型性。在选择案例是，教师要选择具有举一反三作用的典型案例以加深学生对知识的理解。最后，选择的案例要具有趣味性。中职学生因为
13、对纯理论知识不感兴趣所以积极性都不太高，要想激发学生的教学通过案例教学法来教学生学习经营并且发挥他们的主体性让他们置身于实际经营实践中进行思考与交流。在这个过程中要想深化学生的思维并且培养学生的创造性思维就要让学生们通过自己的努力去收集并分析资料。案例教学在教学中培养学生的团队合作精神。分组讨论是案例教学的主要方式，把学生进行分组去完成自己的任务，并且最终的评价结果要以小组为单位。营销人员必备的素质就是团队合作精神，这就使他们必须要一起合作来使小组获得高的评价同时使自己得到认可。（二）案例教学可以在无形中让学生的分析、解决问题的能力得以提升市场营销这种实践性和应用性非常强的学科，如果在教学中忽
14、视了实践教学的重要性只注重传统的知识理论的传授就会导致学生分析解决能力的下降。案例教学运用一种实践与理论相结合的教学方法，让学生在特定的情景中，运用平时积累的知识通过对问题的思考与分析，讨论与合作中大大的提高学生的分析和解决问题的能力。二、案例教学法在中职市场营销教学中的应用探讨（一）精选营销案例是案例教学法的前提做好案例教学的基础与前提是选好案例，以案例作为教学的出发点，当然对于案例的选择不当就会影响教学的效果。所以，案例教学必须要精心选择案例来进行指导教学。首先，要选择符合教学目标要求的案例。为了确保案例教学的效果，避免引入有歧义的案例就要选择蕴含丰积极性，教师就要选择富有趣味性的案例，或
15、者用加以图文资料的案例用故事形式描述出来的案列来调动学生的好奇心。（二）案例教学的关键是课堂引导在案例教学中，教师主要是起引导作用，要充分凸显的是学生的主体地位。在案例教学中，教师始终要在课堂上与学生互动，在学生进行案例讨论时加以指导确保学生不会偏离讨论目标，发挥好教师的积极引导作用。因此教师引导要巧妙而有针对性，指引学生对话题有针对性的分析讨论。首先，案例教学的重难点是课堂讨论。在课堂中要使案例的讨论多样化与全面化就要通过小组讨论来调动学生的积极主动性。其次，教师要在课堂上营造宽松的课堂氛农村财务管理模式分析 - 财务管理论文1农村财务管理模式存在的问题分析1.1农村财管管理制度不健全在村集
16、体的财务收支中，收支程序存在不健全现象，账目设置的不科学，不合理，全责分工不明晰，内部控制不严格，很多法律程序在执行过程中存在不到位的现象，很多农村的村集体账目存在程序错误，漏洞百出。在现金收支过程中，管理十分混乱，资金和物资在管理过程中没有做到分类处理。在农村的财务管理过程中有的财务人员既是记账员又是审核人员，这种情况的存在就导致了工作中存在很大的随意性，内部监督和控制力度不足。此外，村集体中财务违规现象没有得到全面的治理和重视，村干部存在随意占用集体财产的现象，由于法律责任归属界定不明确，导致了纪检部门和司法机关都不愿意对农村的财务违法现象进行管理。1.2农村村级集体的财务缺乏监督机制农村财务监督包括了内部和上级部门的监督。内部监督主要是指村民理财小组的监督，这个组织多数情况下都是由村干部指派的人员进行监督，多数情况下都是村干部具有亲属关系的人员，这些人员在监督过程中，随意性很大，对于发
