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1、护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见:签名:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身高厘米体重千克医师意见:签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师
2、签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其它： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表随护士首次或再次注册申请表交注册机关。3、X线、心电图、肝功能报告请贴在A4纸上。
