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1、法律尽职调查清单序号内容一、医院及下属机构（如有）基本情况1.1完整的工商登记资料（加盖工商局公章）1.2资质证照：营业执照正副本，组织机构代码证正副本，税务登记证（含国地税）、执业许可证以及其他医院设立、延续必须的证照等；医院从事医疗的其他许可证或其他资质文件、批准文件：卫生许可证、大型医用设备配置许可证、医疗机构制剂许可证及相应制剂医疗机构制剂注册批件、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（如有）、放射诊疗许可证、辐射安全许可证及其他诊疗科目许可审批或备案手续。1.3转制情况（如有）：包括但不限于：转制专项审计报告、主管部门会议纪要及批复1.4现行公司章程1.5组织结构图（包括各机构、部门人
2、数及负责人）1.6股东及实际控制人基本情况：1）、股东基本情况介绍；2）、法人股东的营业执照、章程；3）自然人股东个人简历、身份证复印件1.7董事会、监事会组成情况（含董事会成员、监事会成员个人简介）1.8历次股东会决议、股东会纪要、董事会决议、董事会纪要1.9股东间的出资协议、代持协议、一致行动协议，以及其他对医院及医院股权产生影响的其他协议、承诺等1.10医院股权质押及其他权利限制（例如法院查封、扣押等）情况1.11近3年的财务报表、审计报告（如有） 1.12医院历次验资报告、评估报告1.13重大资产重组、改制、并购、分立等情况1.14医院拟进行的资产置换、资产剥离、重大资产出售或收购行为
3、1.15需医院进行说明：1）、医院简介；2）、医院历次股权、注册资本演变情况二、主要资产状况2.1房屋所有权情况：1）、房屋清单（按附件1表格填写）；2）房屋所有权证2.2在建工程情况（房屋、构筑物等）：1）立项批文、许可证，含用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证、开工证、竣工验收文件等；2）承包协议、采购协议等与在建工程相关的重大合同；3）工程目前建设情况、付款情况介绍2.3土地使用权：1）、土地使用权证，2）土地使用权出让合同，3）招拍挂文件，4）、付款凭证2.4车辆情况：1）车辆清单（按附件2表格填写），2）、车辆行车证2.5知识产权情况：1）注册商标清单（按附件3表格
4、填写），2）商标注册证，3）专利清单（按附件4表格填写），4）专利证书，5）软件著作权登记证书、软件产品登记证和其他有关的知识产权证书及文件2.6医院被授权使用或授权他人使用知识产权的协议及证书文件（包括商标、专利、著作权、专有技术等）2.7已获得科学技术成果鉴定的非专利技术：1）非专利技术清单（按附件5表格填写），2）鉴定证书2.8医院及下属机构的重大设备：1）自有设备清单（按附件6表格填写），2）如购买取得设备，提供设备购买合同、发票及有关主管部门相关配置许可文件等，3）如划拨取得，提供相关划拨文件，4）如赠与取得提供相应证明文件，5）如租赁取得，提供租赁、融资租赁设备清单（按附件7表格填
5、写）及租赁、融资租赁协议，6）如属投放设备，提供相关合同2.9医院使用的正版软件及其购买凭证2.10租赁房屋、土地情况：1）租赁房屋、土地清单（按附件8表格填写），2）租赁合同、权属证明等2.11医院及下属机构固定资产明细三、重大债权、债务情况3.1银行借款及担保合同：1）贷款卡及经查询的银行贷款卡信息，2）银行贷款明细（按附件9表格填写）及合同、协议，3）担保（含为本医院担保，为其他公司担保等）明细（按附件10表格填写）及合同、协议3.2股东借款情况：股东借款明细及协议3.3应收账款、应付账款、其他应收款、其他应付款明细（财务提供）四、保险情况4.1医院财产保险合同或保单（包括但不限于财产一
6、切险、机器设备损坏险、产品责任险、机动车辆险等）4.2医院近3年发生的保险事故以及相关理赔情况五、医院业务、技术情况5.1主要供应商清单（按供货量取前20名，按附件11表格填写）5.2已经订立、正在履行的重大经营性合同（金额在100万以上），包括药品采购、设备采购、耗材采购、咨询或顾问等：1）、合同介绍（说明每份合同供货方、合同金额、合同履行期及已履行情况），2）供货合同5.3医院核心技术情况介绍，医院技术研发部门设置、研发费用投入及研发成果情况5.4医院与其他单位或科研机构所订立的技术开发合同、科研合同、合作合同或其他知识产权合同5.5医院的联营合同、合作合同、承包合同等，包括与外部单位、内
7、部人员之间的合同（如定点医疗机构服务协议等）六、关联交易及同业竞争6.1关联方情况：1）股东及实际控制人介绍，2）下属机构其他股东情况介绍，3）控股股东、实际控制人控制的其他企业介绍（提供营业执照），4）董事、监事、高管情况介绍6.2关联交易情况：在产品销售、原材料采购、关联方资产业务重组、无形资产转让、房屋土地租赁等方面，近3年关联交易情况说明（含交易内容、价格、交易总量及交易余额等情况）6.3医院规章制度对关联交易的规定：1）对相关规定进行说明，2）提供涉及关联交易的规定性文件6.4同业竞争情况：医院股东、实际控制人，以及股东、实际控制人投资的其他公司从事与医院相同或相似业务的情况介绍6.
8、5减少关联交易和同业竞争的承诺和措施七、医院治理7.1股东会、董事会、监事会议事规则7.2医院的各项制度：医疗质量管理制度、医疗事故防范和处置制度、固定资产管理、药剂管理、价格管理制度、经费及预算管理制度等7.3医院管理人员的名单、简介7.4各科室的核心或关键医护人员及其简历7.5医院员工名册（电子版即可），劳动合同签署情况、社保及公积金缴纳情况介绍，并提供3份劳动合同及最近一期社保缴费单据八、税务8.11）医院及下属机构主要税种、税率介绍，2）医院及下属机构税收优惠及财政补贴情况介绍，3）如享受税收优惠及财政补贴，提供依据，4）税务行政处罚情况说明九、环境保护情况9.1医院的环保情况（包括但
9、不限于设立以来的任何环境评估报告、政府环保部门的审批文件以及环境体系认证文件等）9.2医院有无因违反环境保护法律法规而受到过处罚或正在被调查的情况，请提供政府部门向医院发出的任何通知、决定等文件。十、医院诉讼、行政处罚、重大纠纷情况10.1医院涉及诉讼、仲裁的文件资料，包括单不限于立案通知书、应诉通知书、起诉状或仲裁申请书、答辩状、上诉状、代理词、判决书、裁定书或裁决书、调解书、和解协议、申请执行书以及执行进展情况说明10.2近3年行政处罚情况10.3尚未诉讼但已存在或已可能存在的纠纷情况10.4医院股东、董事、监事、高级管理人员刑事处罚、行政处罚及重大经济纠纷情况附件1、房屋清单序号房产证号
10、所有权人房屋坐落建筑面积设计用途结构抵押情况12附件2、车辆清单序号车牌号型号品牌购买时间行车证号所有权人抵押、冻结情况12附件3、注册商标清单序号商标注册证号商标名称注册人分类号核定使用商品范围注册有效期限12附件4、专利清单序号专利名称专利号专利形式申请日授权日专利权人12附件5、非专利技术清单序号名称鉴定证书号组织鉴定单位鉴定日期鉴定结论归属12附件6、自有设备清单序号名称型号用途购买日期购买价格抵押、冻结情况12附件7、租赁、融资租赁设备清单序号名称型号用途租赁期间租赁价格抵押、冻结情况12附件8、租赁房屋、土地清单序号租赁标的（房屋或土地）所有权人租赁期间租赁价格面积用途12附件9、银行贷款清单序号贷款行金额起止日期利率合同编号担保情况及担保合同编号12附件10、担保合同清单序号被担保人债权人金额起止日期担保合同编号所担保主合同编号12附件11、主要供应商清单序号供应商供应货物2016年供应总额（元）123
