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1、成都市药品零售企业申办及变更地址选址服务表申请人 （企业名称）电话号码申请内容新开办药店口变更地址申请人（企业）填写拟申办（迁入）详细地址经营场所面积区（市）县街道办（镇、乡）平方米区（市） 县食品 药品监 管局审 核填写是否符合合理布局、方便购药原则根据成都巾药品零售企业审批程序 规定要求，新设药店经营使用而枳 不得低于平方米（使用固积）口是口否实测面积平方米（使用面积）区（市） 县食品 药品监 管局审 核结论经审核，同意（/、同意）在 区（市）县街道办（镇、乡）新设（迁入）该药店。审核人：，。食品药品监管局印年 月 日备注变更地址涉及跨行政区划的，原地址所属的行政区划在区（市）县街道办（镇
2、、乡）；填表注意事项：此表一式二份。符合要求的，区（市）县食药监局留一份交申办人一 份，由申办人将此表与其它申报材料同时按规定向成都市政务服务中心成都市食药监 局窗口提交；如果不符合定点要求，则区（市）县食药监局留一份存档备查，交申办 人一份。药品零售企业筹建申请表制#人申请人性质联系电话拟申办企 业名称拟申办企 业类型拟经营 类别拟经营 方式拟筹建详 细地址注册地址区（市、县）使用面积经营场所m2库房地址区（市、县）库房m2拟任法定 代表人情 况姓名身份证号学历技术职称证件号码证件号码拟任企业 负责人情 况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任质量 负责人情 况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任处方 审核员情 况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟经营范围承诺内容现我（公司）向成都市食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法 、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范等相 关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、 经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章）：年 月日审批结果年 月 日办理流水号1备注
