椎弓根进钉点的选择方法

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1、!椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根骨科后进战友：1/ 医院手术室必须有 C 形臂 X 光机, 如无, 不要做 !2/ 术前需要打钉的椎弓根均必须 CT 平扫, 目的:1- 常规排除椎 弓根先天 变异 .2- 测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即e 角3/ 手术前 , 患者摆好体位后 ,C 形臂 X 光机平行手术床拍摄患者脊 柱侧位片 , 计算椎弓根与手术床垂线所成的角度，即f角4/ 进针点定位 : 暴露两侧关节突后 , 手术钳夹住关节突 , 拍摄脊柱 正位 片 . 根据椎弓根与钳的位置定位进针点 .5/ 椎弓根三维定向仪 , 是我们新近发明的 . 可以从相互垂

2、直的 两个面测量椎弓根进针的角度 .因为在三维空间里 , 相互垂直的两个平面上的角度完全可 以钉死 任何一条线的空间角度,想一下 !6/ 术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的f角e角所准确控制椎弓根钉打入的关键是f角e角的术中如何掌握，如果你也能设计一种装置可以术中准确比对 , 你也可以说 椎弓根钉打入可能最精确的方 法!被找到了现在术中导航已经出现 , 是高科技 . 但不会很快普及 .assenlee战友： 一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、 e 角、 f 角、螺钉直径、进钉深度。后 4 个参数可在 术前通过 CT 测量，或如楼主所言在， 术中通过某

3、种巧妙的装置和方法 来准确 把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只 有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下， 只能凭借 经验。众所周知， 不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同， 不同的 胸段也 不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3L4,但有时非 常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本 人见过很多例非常严重的关 节突退变， 关节突内聚、 增生呈球形， 向后向外增生突起的上关节突骨 赘，其高度甚至几乎与棘突接 近，什么“人字嵴”“副突”“外缘中 线”“裤衩裤裆”的根本 找不到！对这种情况，再好的小发明恐怕也帮不 上忙，只能看术 者经验了。请楼主

4、不要见怪， 我不是说你的发明没有价值， 它肯定对初学者 能起到 不少帮助。我只是想说，椎弓根技术同其他手艺一样，熟 才能生巧，做的 多了就什么都不怕。反而，如果一上来就过分依 赖这类的辅助工具，可能 倒不利于个人技术的提高和经验的总 结。上个月去北京参加了第 12 届 APOA 手术观摩，看那些老外们做的 手 术， 方法和理念和我们的都差不多， 唯一印象最深的是他们打 椎弓根钉 的动作。开口、开路、探一下、攻丝、上钉。中间根本 不用 C 臂去透 视！ 有几个甚至连探探骨道的动作都没有， 开路完 直接上钉子。而术后 照片放出来一看，绝对标准！不得不承认人 家做的太熟了。做的多了，自 然就有这个自

5、信。Tawanghu 战友我想提供大家一个方法， 这是我们科里面现在都用的方法， 十分 简单有 效。1、暴露出来双侧的小关节和横突后，按照胸椎和腰椎的通用进 钉点选择 进钉点， 一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点， 胸 椎要偏上一点。 最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中 点，好多是有差异的，十 分重要。2、咬除部分骨后，不要用器械商带的乒乓球，选择一个克氏针， 最好一 般 1.0 较好，细的，用手刺入，边刺入边感触一下是不是 在骨头里面， 在的话一般很清楚的有点阻力，如果阻力很大，估 计是紧贴椎弓根，否则 很软就不在椎弓根。一般刺不动了，用血 管钳夹住测量实际长度一般和椎 弓根长度差

6、不多， 胸椎一般 4.0 ， 腰椎一般 4.5 就正好。 多做几个手 感好了基本不需要透视。 当然 不放心可以透一下侧位。3、注意克氏针要用细的才好，而且注意钝头在下面，用两只手 操作稳 定。重要的是手感，感觉是不是在骨头里面操作。4、下面的拧入椎弓根就比较容易了，但是，在拧入钉时候一定 要注意方 向，可以随时调整，而且拧钉是要有手感，一定有一定 的阻力，这要求最 好不要攻丝，仅仅把入口攻一下就可以了。5、大家可以试一下，这是一个停好的方法，不拘泥于操作手册， 因为有 些配套的器械尽管很好， 但是太烦琐， 相信大家试过一定 不错的。59988688战友： 各位都是高人，这么多高明妙招。具体操作

7、和 tawanghu 战友的 方法异曲同工、差别不大。我谈谈我们科室对进针 点的看法。一. 胸椎：进入点：下关节突中点（垂线）与横突根部中点连接 线（水 平）的交叉线上，小关节突下 1mm；.腰椎：水平线一横突中线；垂直线：经小关节外侧，上关节突外缘更好，不过横突比较深，耐心剥离暴露清楚； 进针点的骨嵴我们一 般用尖嘴钳咬一下，去除软组织及少许骨 质，以利克氏针定位，向中线倾 斜10 15，注意与椎体上缘平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要， 这一点大家都认同。 我们现在做都用 C 臂，达不到那种完全脱离机器的熟练程度。 现 在医疗纠纷太多，不照一下心里不踏实。大概过程是：常规入路暴露、定

8、进针点一打入定位针（现在很多厂家都带）一 C臂投照一拔针打钉一投照（出问题则修复，汗！）一固定架子一投照。佥I飞战友：关于胸腰椎椎弓根入点的选择， 以上大家说的已经比较全面， 各 种方法看术者喜好，但是，对于术中操作，我想提醒两句： 1、 选定入点后，三棱锥开口后，可以适当大一些，以便椎弓根椎开 路时不被 入点周围骨质阻挡而影响方向的把握；2、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路，如遇到坚强阻力，建议先退出，重 新选择方 向进入， 务必顺应椎弓根方向， 这样才能保证钉沿椎弓 根进入，而不会 穿破椎弓根周围皮质，尤其是外侧皮质，毕竟椎 弓根内部是松质骨，外侧 是皮质骨，相对可以自动导向，前提是 入

9、点准确并适当扩大； 3、建议使 用丝弓，这样可以保证置钉准 确，操作中仍应注意顺应椎弓根方向，换句 话说，不应使用蛮力 纠正入定方向； 4、术前一定要有清晰的腰椎正侧位 片，正位片 可以提示水平方向上入钉位置， 侧位片上可以提示垂直位上入钉 位置，相对而言，我认为椎弓根 CT 并没有那莫重要。以上浅见，希望指教。Wangxianquan战友： 我谈一下个人的一点经验， 在腰椎上， 从上关节突下部进钉最好， 钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较 好， 根据不同的阶段选择不 同的内倾角度，这是椎弓根管道的后方开口 的位置，按 weistei n 的方法，横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低 了一点，椎

10、 弓根中心应在横突根部的上中 1/3 交界处，内外侧的进钉点 比椎 弓根中心偏外了一点， 我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由 于 内倾角度不够，锥子一下子就猛地下去了，这是由于太垂直， 锥子直接从 横突根部穿出后从椎体旁滑出了。以前有 Steefee 法，由于用的是钢板， 螺钉角度需要垂直打，所以他的进钉点位 于上下关节突的缝隙处，也很好 的进入椎弓根。 e 角和 f 角是解 剖的概念， 在实际手术中不能按此角度 进钉， 除非你的进钉点绝 对位于椎弓根投影的中心，如果你的进钉点偏 外，如 weistein 法，内倾角度可很大，可达 30 度，如果偏内内倾角度应 缩小， 如 Steefee 法

11、，垂直进钉即可。 而采用钉子的外缘与上关节突外 缘平齐的方法，基本按 e 角和 f 角打钉。老花眼战友：同意大家的意见， 补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方 法：1 .根据平片或CT片，诊断横突骨折；2.般横突基底部有约 0.20.5cm 骨质存在， 小心显露该部 分骨质， 其内侧即为上关节突外 侧， 取其根部上12与上关节 外侧线的交点作为进钉点， 先用咬骨钳 咬除部分骨质， 露出松质 骨，用手将打孔器轻松钻入；3 .如自横突根部骨折，有两个方法可利用，一是用手指触及横突 根部骨折面， 参照2进行定位； 二是在控制骨折横突移位 的情况下，小 心显露骨折横容的远侧端，将其置于正常位置（应

12、 确认）后，按常规方法 进行定位；4 应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化，对角度进行调整，对下腰椎更是如此5 正侧位透视十分必要，大家对侧位很重视，常省去正位是不对的Wangxianquan 战友：按照 weistein 法进钉时， 内倾角度一定要至少 10 度以上，如果 垂直进 钉，很容易噗哧一下，从横突的根部穿出，沿椎体的侧壁 滑出，让你出一 身冷汗，不要紧，这时候只要调整进钉的角度， 防止螺钉进入原来的假 道，拧完以后晃一晃螺钉，如果比较松， 肯定是进入原来的假道，在椎体 的侧壁与腰大肌之间 Cxdnm 战友： 说复杂也复杂，说简单也简 单，介绍两个实用技术，1、克氏针探

13、横突与椎弓交界处， 2、自制一把椎弓根刮匙， 3mm 宽， 5mm 长， 无弧度，边要锐利，不是捅进去，而是旋进去，让刮匙自己找位 置，侧弯 病人还透什么视，手感是最重要的。我的感觉，腰椎还 是人字嵴定位实 用，咬掉副突，旋入刮匙，胸椎我觉得要打在横 突中线偏上一点， 大家 有没有发现这里也有一条嵴， 就在这个嵴 的稍下一点，这个地方是椎弓 根的中心，但是术中还是要透视， 注意 e/f 角，这是这一技术的基础。 我只介绍自己的一点小手法， 大家指正。Bonesos 战友： 椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了 , 我谈一点确认的方法 , 1, 进钉时手感 , 如同插沙 ,2. 在进钉点靠外要加大E

14、角，靠内要减少3. 进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要 ,特别是内 ,下,底壁 . 不管有无 C 臂,都必须探 ,. 最好是主刀和一助两人探 .4.在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算.jm991028 战友：国、内外腰椎的进针点有数种之多，各有优缺点，现在比较常用 的是“人字脊”（上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点） 进针 点，此位置变异小（出现率为 98%），位置恒定，准确性高。 我们的经 验是： 1、进针点的确定相当重要， 一定要位置准确 （我 们谓只为：不 见兔子不撒鹰）；2、用“ T”型探钻沿进针点进入，把握方向，此时 手感非常重要，进入时有阻力但不费力（跟着感 觉走）， 3、

15、探子试钉道 无误后即可大胆拧钉了。我们用此法打椎弓根钉，就一个“爽”hmily2003战友：定位方法有：1. Roy-Camille 法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节 突中央的 垂直线交点下 1mm 处；2. Weinstein 法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外 侧缘与垂 直线的交点；3. Mager 法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；4丄ouis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关 节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘， 如呈额状， 则取关节 突外三分之定向：矢状面角（sagital section angle， SSA）植入PS后PS与上终 板的 夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa）SS a角为0时，PS 系统最稳定。水平面角（transverse section angle , TSA）植入 PS 后 PS 与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa）当 TSa角 越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。关于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适 宜。hmily2003战友：hmily2003进针点进针方向脊柱内固定AO上关节突外缘下方，关节中心外 3mm近横突基底。向中线成角710 ,向尾端成角1020上关节突外缘垂线与横突