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1、CO2激光在皮肤性病方面的应用四川省医学科学院.四川省人民医院.皮肤病研究所 吕蓉二氧化碳激光治疗是皮肤科最新的技术，其优点明显，使用方便，在临床上应用广泛。二氧化碳激光治疗机是当前激光医疗器械的杰出代表，是我国当前最普遍使用的一种激光治疗机。与其它激光治疗机相比，二氧化碳激光治疗机的转换效率最高，输出功率较大，经过聚焦可作为理想的手术刀使用，经过扩速后可用于理疗。与其它激光手术刀比较，二氧化碳激光手术刀具有切割力较强，组织吸收系数大，组织穿透深度较小(约0.23mm)，手术时不易伤及动脉血管，有一定的封闭血管和止血的功能，使用安全且易于操作。 二氧化碳激光治疗机通常可工作于连续、脉冲和超脉冲
2、状态。与其它激光机相比，CO2激光治疗仪优点明显。一、CO2激光临床治疗的特点1.不出血或少出血，手术野清晰；2.精确度高；3.手术时间短；4.可做某些腔内或体内手术而不用开腔或剖腹，手术操作方便；5.激光刀手术时是非接触的、因而减少了医源性感染；6.术中作用温和，即使用迄今所有最高功率的连续CO2激光切割时，其损伤不超过离切割线500um的区域；7.避免癌细胞在手术过程中转移。因为激光在手术中能封闭中小血管和淋巴管，故防止癌细胞在手术过程中转移；8.术后反应轻，副作用少，瘢痕少甚至不留疤痕。二、主要操作方法1.凝固术在使用激光器时，提升激光刀头，使作用距离远离激光焦点处，作用处光斑较大，让工
3、作点处于凝固区(如下图)，使55组织温度2.切割、分离利用激光束经聚焦后的光点形成很锋利的“刀刃”来切割分离组织。这就是激光手术刀。3.汽化利用激光的的热作用将病变组织炭化或燃烧的过程中，常伴随一股主要由水蒸气组成的烟雾，这是组织被热致汽化(超过100C所致。在临床上，绝大多数激光手术是汽化术。所有体表赘生物多适用汽化术。还可有效地清除坏死肉芽、毛发脓液、疤痕组织、溃疡创面。4.散焦照射将二氧化碳激光束散焦后可对病灶部位进行理疗。用连续或脉冲的二氧化碳激光进行散焦照射和聚焦起疱灸。对虚寒症、慢性病具有更显著的疗效。CO2激光麻醉简单易操作。三、CO2激光麻醉方式皮肤病的激光手术时常用的麻醉方式
4、为局部麻醉，包括：1.表面麻醉；2.局部浸润麻醉； 3.区域阻止麻醉；4.神经干(丛)阻止。四、CO2 激光在皮肤科的临床应用(一)CO2激光在皮肤科应用较早，也较普遍。国内，激光在皮肤科应用已极为广泛，包括：(1)皮肤良性肿物：色素痣、脂溢性角化、皮赘、皮角、化脓性肉芽肿、皮脂腺囊肿、粘液囊肿、毛发上皮瘤、纤维瘤、角化棘皮瘤、皮脂腺痣、疣状痣。疥疮结节、结节性痒疹；(2)病毒类皮肤病：扁平疣、寻常疣、跖疣、传染性软疣、尖锐湿疣；(3)血管类皮肤病：蜘蛛痣、血管瘤、血管球瘤、血管角皮瘤。(4)早期肿瘤：原位癌(Bowen)、早期鳞状细胞癌、早期基底细胞癌、疣癌。CO2激光在皮肤科理疗主要用于：
5、带状疱疹、脱发。常见皮肤病利用CO2激光治疗均可取得较满意的效果。(二)常见皮肤病的激光治疗 1.色素痣色素痣是含有痣细胞的一种肿瘤。可发生于人体的各个部位，多为针头至黄豆大小，黑或黑褐色、棕色。病理上按痣细胞巢的位置分为交界痣、皮内痣、混合痣。还有特殊类型如色素斑痣、雀斑样痣、毛晕痣。(1)手术指征a影响容貌的色素痣；b身体易受磨擦部位的痣，如手掌、脚底处；c有恶性变倾向的色素痣，其表现是，如突然色素痣加深、增大、炎变、破溃、结痂、发痒、易于出血、痣旁出现卫星小痣等；d治疗后又出现色素的复发痣。(2)治疗单纯色素痣，局部消毒麻醉后，应用2.5W、13mA的CO2激光紧贴色素痣边缘作环形烧灼，
6、再炭化、汽化中央部，用酒精棉签擦去炭化物，如仍有色素残留，需要再炭化、汽化，如此重复治疗，直至完全清除色素。色素痣激光治疗后，除容易被磨擦处伤口应用消毒敷料保护外，一般均采用暴露疗法，创面每日涂搽消炎药水如阿米卡星或75%的酒精12次至脱痂。创面一周忌水。尽管CO2激光治疗操作简便，但在治疗时仍应严格按照操作程序，合理应用，以免发生医疗差错。(3)治疗时应注意的问题a仪器选择：超脉冲CO2激光最好，脉冲CO2激光次之，连续CO2激光损伤较前两者大。b治疗深度一般至真皮浅层，部分至中层即可；汽化色素痣时，特别对面部的皮损，从美容角度考虑，一定顺着皮纹的走向进行，否则由于皮肤弹性张力方向的破坏，就
7、可能出现较明显的斑痕。另外，汽化治疗时激光功率密度不宜过高，创面底部要尽量平整，边缘自外向内成斜坡状，这样创面愈合后无明显斑痕。 c色素斑痣与雀斑样痣基底较浅，一般汽化到真皮浅层即可；毛痣基底较深，须酌情用CO2激光焦点光束沿毛发汽化破坏毛囊；晕痣一般只需把中央的色素痣取除，周边的色素减退斑即有可能恢复正常皮色。 d. 巨痣不宜激光治疗 e. 对疑有恶变倾向的色素痣，治疗时激光刀应在距色素痣边缘35mm处作切割，深度应达病灶基底部最少3mm，术后组织必须送病理检查。如病理证实系恶性黑色素瘤，需再次加宽、加深切割范围。f对面部色素痣的治疗，术前应询问病人有无瘢痕体质历史。如有，一般不应作激光治疗
8、；如不详或不能肯定者，应先试作一颗或二颗色素痣，观察23月后再酌情决定是否需要对其它色素痣继续激光治疗。2.皮肤苔癣样改变 神经性皮炎、慢性湿疹或瘙痒症反复、过度频繁搔抓，继发出现苔藓样病变、湿疹样变、脓皮病以及淋巴管、淋巴结炎。治疗方法:利用C02激光的热效应破坏增生样病变皮肤表层，深度l2mm，焦痂轻度炭化，不需擦去，让其自行脱落。通常功率为813W。其原因是由于激光烧灼、汽化破坏了病损部皮肤组织和神经末梢，可达到立即止痒，从而阻断了由于搔抓机械性刺激而导致变恶性循环加剧的过程。3.老年疣老年疣又称脂溢性角化病，病因不完全清楚，多发于面部，特别是颞部。其表现为淡褐色、深褐色或黑色扁平斑丘疹
9、，境界清楚，表面粗造。整个损害似贴在皮肤上，数目多少不定。治疗时一般情况下无需麻醉。应用小功率CO2激光作病变处的烧灼和汽化，功率一般控制在3W左右，深度1mm左右。擦去被激光破坏的组织后，创面应呈现浅灰色，其间散在分布着许多小红点，相当于浅烧伤，表明病灶清除干净。4.皮脂腺囊肿为皮脂腺排泄管阻塞而形成。皮损为大小不等的囊性肿物，外观灰黄或黄色，囊内容物为白色豆渣样或油脂状液体。治疗：以CO2激光之焦点光束将囊壁打穿，挤尽囊内容物，用有齿眼科镊或尖头弯蚊式钳将囊壁钳夹干净，若囊壁钳取不净，则用CO2激光焦点光束汽化囊壁，一般不用缝合。CO2激光特别适用于多、小且密集的皮脂腺囊肿的治疗。5.皮脂
10、腺痣和疣状痣均属先天性皮肤病。前者多发于头皮及颞面部，皮损为边界清楚大小不等，高出皮面的橙黄色及黄褐色类圆形团块表面凹凸不平，有油亮感；后者呈线状、条状或片状排列，皮疹褐色或棕色，小者针尖至粟粒大小，大者可为疣状，常单侧分布，部位不定。治疗：皮脂腺囊肿的皮损为真皮浅层成熟或将要成熟的皮脂腺组成，故治疗时用CO2激光汽化至真皮中层。对疣状痣激光汽化至真皮浅层即可。6.病毒疣是有人类乳头瘤病毒引起表皮细胞增生反应为主的良性赘生物，可通过直接或间接传染，也可自身接种传播。外伤是HPV传染的重要途径。包括寻常疣、扁平疣、跖疣、鸡眼、胼胝、尖锐湿疣。(1) 寻常疣：临床表现为帽状针头到碗豆大，为半圆形或
11、多角丘疹，质稍硬，表面干燥粗糙，呈灰褐色。好发于手背、手指、足部或甲周等处。寻常疣亦可呈柔软细长丝状突起长于颈部或眼睑，称为丝状疣，多发。(2) 扁平疣多发于青少年，好发于颜面、手背或臂。形似帽状针头大小或稍大的扁平疣渗，圆形、椭圆形或多角形，表面光滑。多数散在分布或密集。方法：消毒局部麻醉后，用15W CO2激光烧灼、汽化，烧灼深度要求达23mm，基底创面呈黑色焦痂样改变。丝状疣或扁平疣治疗时可不用麻醉，用激光直接对准病灶烧灼、汽化，直至彻底清除病变。(3) 跖疣、鸡眼、胼胝多发于经常受压的脚缘、脚趾、脚跖和掌部，病变色质层厚，质地硬。治疗：局麻后用CO2激光先围绕病变边缘周围作环形烧灼、汽
12、化，再烧灼中央部，烧灼深度一以创面有柔软感组织呈肉红色，有少许血性渗液，说明烧灼深度刚好达到病变与正常组织界面。伤口多不缝合，让其自然愈合。大的病灶术后第一天开始可用低功率HeNe激光照射。(4) 尖锐湿疣尖锐湿疣，亦名尖锐疣，又称性病疣，是一种多发于皮肤与粘膜交界处的尖头瘤状湿疣，常见于不洁性生活史，也可通过公用物品传染,潜伏期约l8月，平均约3个月。好发于外阴(如冠状沟，包皮内、外，女阴，大、小阴唇等部位)、会阴、肛周、直肠下段、腋窝、趾间或妇女乳房下方。初发为少数微小淡红色丘疹，逐渐增大、增多，可迅速增大，形成乳头状、蕈样或鸡冠样增殖。疣呈污灰色或红色。质地柔软，触之易出血，约515可以
13、恶变，并可有局部淋巴结转移。临床上需与鳞癌、二期梅毒扁平湿疣鉴别。治疗：(1)对散在、孤立、较小的尖锐湿疣，可用CO2激光刀逐一切除、基底炭化的方法或直接激光烧灼汽化。巨块形尖锐湿疣的治疗，应采取联合方法进行。即先用手术刀或CO2激光刀将巨块组织切除，基底再用功率1516W CO2激光碳化及凝固止血同时伴有包皮过长者，需用CO2激光刀进行包皮环切手术。(2) 对于男性尿道、女性阴道壁、宫颈、穹隆部、直肠内等腔内尖锐湿疣，由于此处暴露困难，视野小，手术时易出血，可直接用C02激光烧灼、汽化治疗，也可用YAG激光直接对准病灶烧灼，使其凝固变白，无需达到炭化程度，二周后可重复再用YAG。 术后可配合
14、使用免疫制剂，定期复查，一般1月复查1次，如有复发，应及时再作治疗。7.酒渣鼻酒渣鼻是一种发生于面部中央部份的慢性疾病。症状为弥漫性皮肤潮红，伴发丘疹、脓疱及毛细血管扩张等损害，临床分为三期：红斑期、丘疹脓疱期、鼻赘期。激光治疗：以上各期均可应用激光治疗，其方法可采用激光的焦点光束，自鼻体左下至右上作一排密集的、相互垂直的划痕，每条划痕的间距约1.5 cm，切口划切深度以伤口呈中度炭化样改变即可。通常CO2激光功率2.5W，电流强度13mA。丘疹脓疱期和鼻赘期还可以适当加大激光功率和电流。术后5天内,创面渗液较多,局部最好不要覆盖敷料，随时蘸干渗液,争取创面早日结痂愈合。一般愈合期2-3周。8
15、 基底细胞癌与鳞状细胞癌基底细胞癌又称基底细胞上皮瘤，是一种起源于表皮基底层或皮肤附属器的恶性肿瘤。皮损边界呈蚕蚀状，稍隆起，其上常覆痂皮，痂下下可有脓性分泌物。极少转移。约75发生于面颈部。且多在口部以上，如鼻侧、颊部、颞部、前额等。分为四型：结节溃疡型，最常见；色素型；硬斑状或纤维化型：浅表型。临床过程特点是发展缓慢。鳞状细胞癌恶性程度较前者高，发展较快且常发生区域性淋巴结转移。皮损多成菜花状或乳头瘤状，边缘隆起翻卷，中央可发生溃烂及有痂皮覆盖。CO2激光治疗(1) 面部基底细胞癌，该病变部位激光手术时应照顾面部美容一面，不能象身体其他部位病变那样作过宽切除。在距肿瘤边缘5mm作环形切口，切除深度达病灶基底下35mm即可。应用功率1315W，若切除后的创面尚有少量残余，再用CO2激光予以汽化去除。这种深度的激光手术多能达到较为彻底的效果，伤口愈合也理想，多不遗留缺陷。对鳞状细胞癌也可以同法处理，但切除应在病灶外缘1cm以上开始。对上述两种皮肤癌的较小皮损(直径2激光直接汽化处理，激光功率密度一般在500W/cm2以上为好，汽化范围与激光切除术相同。亦应在肿瘤外缘一定距离的正常皮肤先汽化一圈，深达真皮，然后从外向内汽化。(2) 躯干、四肢部位的基底细胞癌和鳞癌：由于这些部位的手术多不涉及美容问题，着重应考虑手术的彻底性。基底细胞癌与鳞状细胞癌生长于特殊部位，不宜接
