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1、XX 镇卫生院医保相关制度医保办二一二年一月XX 镇卫生院医保相关制度目录1、XX 镇卫生院医保领导小组工作职责2、XX 镇卫生院医保办工作职责3、XX 镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责4、XX 镇卫生院医保管理财务科工作职责5、XX 镇卫生院医保管理信息科工作职责6、XX 镇卫生院医保管理药械科工作职责7、XX 镇卫生院医保管理病案室工作职责8、关于成立临床科室医保业务管理小组的通知9、XX 镇卫生院医院医保管理制度10、XX 镇卫生院医保卫生材料审批管理制度11、XX 镇卫生院财务管理制度12、XX 镇卫生院医保投诉处理制度13、XX 镇卫生院便民、惠民措施14、XX 镇卫生院病历
2、评审制度15、XX 镇卫生院社会保险责任医师管理规定一、XX 镇卫生院医保领导小组工作职责1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法规；代表 医疗机构签医疗保险服务协议；负责院内医保重大事项的决策。2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调各科室做好医保管 理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、 计划、措施等。3、督导医保办开展工作。4、监督、检查各科室对医保政策的执行情况。5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。7、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。8、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关
3、工作和组织的活动二、XX 镇卫生院医保办工作职责1、根据医保政策，制定医保管理规章制度，做好政策培训、宣传工 作2、制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实 执行。3、制定医保相关工作人员的岗位职责。4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。5、牵头组织“三个目录”的匹配、维护等工作。6、对医保病人诊疗过程实时监控，对医疗费用进行合理调控，及时 纠正各类违规行为。7、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上 级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。三、XX 镇卫生院临床科室医保业务管理小 组工作职责1、协助医保开展医保政策的宣传工作。2、临床科室设置
4、医保专办人员 1 名，保持与医保办的联系与沟通， 积极配合医保办的监督检查工作。3、负责参保病人的全面管理和费用监控工作。4、协助开展医保病人的就医解释工作，如就医流程、收费标准、 “ 大目录”查询等。5、密切注意医保病人就医报销情况，核实参保人身份，发现参保人骗保行为的，及时上报医保办。6、协助医保办开展其他医保工作四、XX 镇卫生院医保管理财务科工作职责1、指定周佩国负责医保财务管理工作。2、负责医保政策宣讲、解释及咨询工作。3、负责做好医保收费记账和结算工作。4、负责申报医保月度结算、年终清算、核对医保费用拨付并将有关 情况向医保办反馈，每月 10 日前上交报表至医保管理中收。5、负责医
5、保 POS 机的管理。五、XX 镇卫生院医保管理信息科工作职责1、指定周佩国负责医保信息管理工作。2、按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。3、按市医保以办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系 统升级等工作。4、定期检查和维护医保信息系统运行情况，及时解决解故障，确保 系统正常动行。5、负责医保信息系统运行操作记录，定期对数据进行备份。6、负责内部有关人员的系统操作技能培训。7、参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。8、协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。9、协助相关部门进行“三大目录”维护技术工作。10、负责为相关部门提供医保信息统计数据。11、负责医保服务设施
6、目录、诊疗项目目录的匹配和维护。六、XX 镇卫生院医保管理药械科工作职责1、指定金燕玲负责医保药械管理工作。2、负责药品目录匹配、维护。3、负责按相关规定配备医保药品。4、负责医保处方管理、点评。5、负责医保外配处方的审核和确认。七、XX 镇卫生院医保管理病案室工作职责1、负责医保有关档案资料的管理工作。2、负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。3、负责医保病人临床诊断的 ICD 编码管理。八、XX 镇卫生院医保领导小组组 长：周旭民副组长：闫广才 周佩国组 员：陈 鑫 陈 奇 金燕玲李志刚 李 立下设办公室， 办公室主任由周佩国兼任； 医保窗口报销业务由陈鑫负 责。九、XX 镇卫生院
7、医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务， 保证我院医疗保险诊疗工作 的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情 况，特制定以下管理制度：1、对医保患者要验证卡、证、人。2、定期对在院患者进行查房，并有记录。3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院 期间每日 24 小时必须住院。4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交 未住院的医疗卡、证放医院管理。5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查 清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种
8、、乱收费、分解收费等 行为。8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等 有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人 情处方、开 “搭车 ”药。10、参保病人出院带药应当执行处方规定， 一般急性疾病出院带药不 得超过 3 天用量 ,慢性疾病不得超过 7 天。11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。十、医保卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批 同意 （已经批准的除外 ）。2、审批流程：（1）由临床医生填写 “新增卫生材料采购申请表 ”，表中材料名称、规格、用途、
9、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目 需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产 生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任 人。十一、 XX 镇卫生院财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办 事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项 规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表， 扣除违规补助费用后， 逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。 全方位接受职能部门审 计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情 况的监督检查工作。
