《中药前处理和提取委托加工申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中药前处理和提取委托加工申请表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
中药前处理和提取委托加工申请表委托方企业名称： （盖章）受托方企业名称： （盖章）联系人： 联系电话： 吉林省食品药品监督管理局制第1页共4页Spb-xm/bd-sq-008中 药 前 处 理 和 提 取 委 托 加 工 申 请 内 容委托方委托方企业名称生产地址药品生产许可证范围受托方受托方企业名称生产地址药品生产许可证范围药品GMP证书编号认证范围拟委托加工品种药品名称批准文号第2页共4页中药前处理和提取委托加工申请提交文件资料目录序号文件资料页数备注注：1、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。2、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。3、申请表各页应加盖骑缝章。 第3页共4页 申 请 企 业 声 明本申请单位声明：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。委托方法定代表人签字： 受托方法定代表人签字： 加盖委托方企业公章 加盖受托方企业公章年 月 日 年 月 日 第4页共4页
