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1、【摘要】目的研究动脉导管未闭（pda）合并感染性心内膜炎（ie）的诊断、手术指征、手 术时机及手术方式的选择，观察手术效果，总结临床治疗经验。方法回顾性分析2000年1 月至2012年9月接受手术治疗的36例pda合并ie患者资料。所有患者均予血培养和超声心 动图检查，并及时予外科手术治疗，术后充分地抗感染和心功能维护治疗。结果本组无围术 期死亡。术后并发症主要有：低心排综合征2例，急性肾功能不全2例，肝功能损伤1例， 短暂脑损伤1例。所有患者经积极治疗，均痊愈出院。结论pda合并ie这一严重的感染性 疾病，血培养和超声心动图检查具重要的诊断价值；适时而彻底的外科手术治疗至关重要； 术后继续充
2、分地抗感染治疗和心功能维护治疗是取得良好疗效的保证。【关键词】动脉导管未闭；感染性心内膜炎；心脏外科手术 自2000年1月至2012年9月，福建省立医院/福建医科大学省立临床医学院共对36例 动脉导管未闭合并感染性心内膜炎患者施行了外科手术治疗，取得一定的经验，现加以总结， 报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 本组男21例，女15例；年龄458 （24.8±11.3）岁；诊断参照 duke大学心内膜炎研究中心提出的标准。临床症状为发热35例，消瘦、乏力32例，心力衰 竭11例，胸腹水5例，皮肤出血点4例。查体发现原发心脏体征外，肝脾大8例，术前合并 肺炎5例。术前心功能（ny
3、ha） : i级3例，ii级7例，iii级20例，iv级6例。实验室检 查：白细胞增高36例，血红蛋白减低34例，血沉加快34例，血培养阳性1 5例。术前心电 图检查示心肌缺血 9 例， 左室肥大 28 例。术前 x 射线胸片提示心胸比率 0.500.78 （0. 59±0. 19）。彩色超声心动图提示:动脉导管未闭0. 32. 8 （1. 1±0. 6） cm,发现有赘生物25例（69.4%）。1.2方法患者入院后查血常规、血培养加药敏试验，血培养阳性者，选用敏感抗生素。 血培养阴性者给予大剂量青霉素或广谱抗生素，同时予强心、利尿及营养支持治疗。经治疗 后体温和血
4、象趋于正常，心功能控制，择期行手术治疗；但有5例药物治疗不能控制，病情 危重，行急诊手术。大部分（34例）手术在全麻体外循环（cpb）下进行，转流降温前切开肺动脉，用手指 堵住动脉导管开口，若pda太大，手指无法堵住，即改用准备好的foley导尿管球囊堵塞导 管开口。继续转流降温，当鼻咽温度降至2528 C时，减低流量达（1015）ml/kg，快速 探查pda开口，清除赘生物，从肺动脉侧直视修补pda，尽快恢复流量。再仔细探查心内各 部位病变，彻底清除赘生物，切除包括心脏瓣膜在内的所有感染性病灶，尽量避免损伤传导 系统。切除的组织（赘生物、瓣膜、脓肿等）送培养。1%络合碘纱布擦洗病灶及周围 2
5、3 次，并用大量无菌生理盐水反复冲洗，在清洗过程中停止心内吸引，之后，修复其他器质性 心脏病变。另有2例病情轻，彩色超声心动图提示无合并其他心内畸形，无赘生物，体温、 血像控制正常者行非cpb下结扎术。2结果2.1微生物培养结果术前全部行血培养检查，阳性15例（阳性率41.7%）；切除的组织 培养32例，阳性19例（阳性率59.4%）。微生物分布如下:葡萄球菌属最常见，有8例，（其 中金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌3例，人葡萄球菌1例）；链球菌属7例，（其中草 绿色链球菌2例，血链球菌2例，d群链球菌、缓症链球菌、多动链球菌各1例）；其他类型 细菌4例，（分别是嗜麦芽窄食单孢菌、寡氧窄食单孢
6、菌、屎肠球菌、致伤弧菌各1例）。2.2手术治疗情况本组cpb下手术的34例中，有15例动脉导管直径0.8 cm以上，予 补片修补，19例直径<0.8 cm，给予内荷包或间断褥式缝合修补。合并室间隔缺损5例， 房间隔缺损3例，均给予同期修补；肺动脉瓣狭窄1例，予疏通；瓦氏窦瘤1例予成型修复；合并主动脉瓣闭锁不全4例，二尖瓣闭锁不全2例，均给予换瓣手术。2.3预后术后并发症主要有：低心排综合征2例，急性肾功能不全2例，肝功能损伤1 例，短暂脑损伤1例。经积极治疗，均痊愈出院，本组无围术期死亡。3讨论动脉导管未闭是主动脉与肺动脉间的异常连结通道，由于主、肺动脉间压力阶差悬殊， 左向右分流流速快
7、并形成湍流，容易造成局部心内膜损伤。感染性心内膜炎的主要发病机制 是细菌黏附到受损的瓣膜或心内膜上，在心脏受损处停留并进一步繁殖播散，形成脓毒血症、 细菌栓塞。感染累及的基本病理改变是赘生物形成，赘生物通常附着在未闭的动脉导管周围、 主动脉瓣和（或）左房室瓣，有时发生在右房室瓣及肺动脉瓣或房室间隔缺损周围。赘生物 中细菌浓度高，新陈代谢不活跃，且能产生降低抗生素敏感性的物质。因此，即使使用敏感 抗生素，单纯抗菌治疗也很难治疗iel。赘生物可脱落随血流移动造成周围动脉栓塞，形 成血栓和脓肿2。ie 一旦确诊，即应及时应用抗生素，根据细菌培养和药敏试验及时改用最敏感的抗生素。 经治疗后体温和血象趋
8、于正常，心功能控制，择期行手术治疗。但随着外科手术及围术期处 理的进步，越来越多的证据说明早期手术治疗的远期存活率好，具有较大的优越性，尤其是 对于合并瓣膜心内膜炎，即便是早期药物治疗有效，晚期需瓣膜置换的比例很高5。vlessis aa 等6认为传统的内科药物治疗效果差，易复发，而适时进行外科手术治疗可明显降低其 病死率。ie经内科治疗不能控制者，应及早手术治疗，争取尽早清除感染灶，才有治愈机会。 犹豫不定往往会加重病情，使心功能恶化，失去治疗机会。有学者提出早期手术指征为：难 治性心衰、药物治疗不能控制的感染、反复体动脉栓塞、瓣周漏或瓣周脓肿、真菌性ie、赘 生物直径& 10 mm和人工瓣
9、膜功能障碍等7。cpb下切开肺动脉直视探查修补pda,由于pda开口冒血，视野极差，故应降低体温，减 低流量，便于手术操作。同时，低流量也有一定的风险，可造成体循环低血压、低灌注损伤， 熟练的术者用时不多，可以避免这个损伤。流量太低还可造成主动脉进气，引起空气栓塞， 术者需与体外循环师谨慎密切配合，快速探查修复，尽快恢复流量。本组有1例短暂脑损伤， 表现为术后神志不清，经积极治疗，次日恢复，是否与上述损伤有关，尚不能确定，需进一 步研究。灌注肺是体外循环下治疗pda的重要并发症，心脏停跳后由于pda大量分流血液灌 注入肺，如未及时发现，术后会出现严重的肺水肿8。所以我们均是在cpb转流降温前切
10、开 肺动脉，堵住pda开口，继续转流降温，防止主动脉血液进肺，本组无出现灌注肺。彻底清 除心内膜感染灶是ie手术治疗成功的关键，但心脏结构复杂，如传导束等重要结构，应尽量 保护；但若感染严重，非得要清除的，要坚决清创，可术后再安装心脏起搏器。ie术后根据血培养及药物敏感试验常规继续应用敏感抗生素46周，避免ie再发生， 感染如不能有效控制，预后极差。术后低心排综合征是影响ie患者预后的另一重要因素，可致急性肾功能衰竭、多器官功 能衰竭等严重并发症，故术后常使用多巴胺、多巴酚丁胺，并酌情应用肾上腺素及磷酸二酯 酶抑制剂、洋地黄、利尿剂等强心、利尿措施，同时根据血流动力学监测适当补充白蛋白或 血浆等胶体，优化心脏前、后负荷，促进心功能改善。根据以上经验体会，我们认为pda合并ie这一严重的感染性疾病，血培养和超声心动图 检查具重要的诊断价值；适时而彻底的外科手术治疗至关重要；术后继续充分地抗感染治疗 和心功能维护治疗是取得良好疗效的保证。
