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1、云南省统一住院病历病历附页姓名黄川县科室ICU床号9床住院号144372314141414 首次病程记录2013年12月27日18:00 患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”于2013年12月27日17:00入院。于2013年12月27日17:05查看病人。 一、病例特点：1. 患者于11月5日饮啤酒后出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴言语不能，随后即刻出现呼之不应，无四肢抽搐，家属立即呼唤120，120到达现场查看患者，考虑患者为“急性脑血管意外”，给予对症支持治疗，为进一步抢救送入我院ICU。由神经外科行脑室外引流术，术后继续我科积极对症支持处理，并于11月15
2、日行气管切开治疗，经积极抢救治疗后病情稍好转后于11月27日转神经外科接受进一步治疗，神经外科予抗感染、营养神经等对症支持治疗，12月16日下午出现呼吸急促，大量泡沫痰，双肺大量痰鸣音。SPO2偏低，85-90%，考虑肺部感染反复并加重再次转我科监护治疗。入室后予头孢他啶、复方磺胺甲戊唑加强抗感染治疗，疗效不佳，仍有发热，于12月25日改为头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，今日周转出院。自发病以来患者鼻饲流质，病程中患者精神差饮食，睡眠差，大小便无异常。 2.既往病史：既往有高血压病5-6年左右，收缩压最高在180mmHg左右，未正规治疗，平素不监测血压，偶服用氨氯地平，否认“糖尿病、心脏病”慢性病
3、史，否认输血史及药物过敏，否认结核肝炎病史。预防接种史不详。 3.查体：T：37.5 P：105次/分 R：22次/分 BP：136/70mmHg。一般情况差，昏睡状，呼唤睁眼，左侧肢体可遵嘱简单动作。发育正常，营养中等，平车入病房。双侧瞳孔等大，对光反射迟钝。结膜无充血，面部皮肤、结膜无黄染，皮肤无苍白及瘀斑，瘀点。双耳无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔无流血。颈抵抗两横指，气管切开处皮肤无红肿，气切导管通畅，胸廓对称无畸形，肋间隙稍增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心率105次/分，节律规整。未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌，无交替脉，无水冲脉。无枪击音，无杜氏双重杂音
4、。毛细血管搏动征（-）。腹平坦，无皮疹，腹壁静脉无充盈怒张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无肌紧张，未触及包块，肝脏、胆囊、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线第5肋间。肠鸣音存在，未闻及血管杂音。外阴发育正常，无脱肛及痔疮。脊柱四肢无畸形，无侧弯。无杵状指（趾），双下肢无水肿。左肢肌力III+，右肢肌力I级，肌张力低，腱反射（+），双侧Babinski征（-），感觉体检不能合作。4.辅助检查：11月25日CT示：左侧基底节区脑出血治疗后复查：对比11月15日片，左侧基底节区脑出血范围较前有所缩小，边缘密度变淡，周围水肿带范围同前，脑室系统积血量较前进一步减少，中线结构回移；其余所见
5、同前。12月26日胸片示：与2013年12月24日片对比，右侧气胸可疑，右下肺肺不张？右侧胸腔积液较前有所吸收，左渗出性病灶较前稍增多，左侧胸腔积液？。12月25日B超示：右侧胸腔积液声像（部分包裹不排除）。12月27日痰培养+药敏回报为鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌，均为多重耐药菌，鲍曼不动杆菌对抗菌药物均为耐药及中介，肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头孢替坦、厄他培南及亚胺培南敏感； 二、拟诊讨论：入院诊断：1、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；诊断依据：意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天；昏睡状，呼唤睁眼，左侧肢体可遵嘱简单动作；双下肢无水肿。左肢肌力III+，右肢肌力I级，肌张力低，腱
6、反射（+），双侧Babinski征（-），感觉体检不能合作。11月25日CT示：左侧基底节区脑出血治疗后复查：对比11月15日片，左侧基底节区脑出血范围较前有所缩小，边缘密度变淡，周围水肿带范围同前，脑室系统积血量较前进一步减少，中线结构回移；其余所见同前。2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；诊断依据：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，12月26日胸片示：与2013年12月24日片对比，右侧气胸可疑，右下肺肺不张？右侧胸腔积液较前有所吸收，左渗出性病灶较前稍增多，左侧胸腔积液？。3、高血压病3级，极高危组；诊断依据：既往有高血压病5-6年左右，收缩压最高在180mmHg左右，未正规治疗，平素不监测血压
7、，偶服用氨氯地平。4、右侧脓胸；诊断依据：12月25日B超示：右侧胸腔积液声像（部分包裹不排除），行胸腔引流出褐色胸水伴恶臭。5、气管切开术后。 鉴别诊断：1.脑梗塞：发病相对安静，有肢体活动障碍，头CT有典型表现，行头颅CT可鉴别诊断。2.高血压脑病 可有头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸及意识障碍等发生，一般无昏迷，无偏瘫。行头颅CT可帮助鉴别诊断。3.脑肿瘤 一般起病较慢，根据肿瘤位置可出现相应定位体征，患者起病急，CT出血明确。三、诊疗方案：1、加强呼吸循环监测，呼吸机辅助呼吸，模式PSV+CPAP： PS12 cmH20 CPAP 5cmH20，FiO2100%；监测示：R18bpm，SP
8、O294-93%，VT 450ml,Ppeak 13cmH2O。2、患者处于脑出血恢复期，继续营养神经，肢体康复锻炼，3、抗感染，详见抢救记录；4、维持内环境稳定，维持水盐平衡等对症支持治疗；5、完善相关检查。 顾云帆 2013年12月27日16:40 抢救记录患者入室后氧合欠佳，立即连接呼吸机辅助呼吸，模式PSV+CPAP： PS12 cmH20 CPAP 5cmH20，FioO2100%；监测示：R18bpm，VT 450ml,Ppeak13cmH2O。患者肺部感染重，近期痰培养结果为多重耐药菌，根据痰培养结果及临床经验予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，使用48-72小时进行评估疗效，预计7-
9、10天左右，动态观察各项感染指标，根据感染指标及时调整抗生素；半小时患者症状缓解，氧饱和升至98%，逐渐降低氧浓度，目前吸氧浓度下调至50%。继续严密监测。参加抢救人员：顾云帆副主任医师，陈晓雷主治医师、李怡住院医师，罗婕，张志娟护士组。顾云帆2013年12月28日11:00 刘萍主任医师查房记录今晨10:00随刘萍主任医师查房，参加人员：顾云帆副主任医师，李俊伟主治医师，李俊杰住院医师。刘萍主任医师仔细查看病人后，总结患者病例特点如下：患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”于2013年12月27日17:00入院。入院诊断：1、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；2、重症肺
10、炎并I型呼吸衰竭；3、高血压病3级，极高危组；4、右侧脓胸；5、气管切开术后。 目前情况：T:37.0 P:89次/分 R:19-22次/分Bp:140/95mm/Hg， SPO298%，呼吸机支持呼吸，模式： PSV+PEEP： PS15 cmH20 PEEP 5cmH20，FiO250%；昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音， H89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；四肢肌肉萎缩，双下肢垂足。双侧足背
11、动脉可触及。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端暖。 刘萍主任医师根据患者病史、临床表现，实验室检查，诊断如下：1、右侧脓胸； 2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；3、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；4、高血压病3级，极高危组；5、气管切开术后。诊疗计划：1. 加强呼吸循环监测，呼吸机辅助呼吸，间断呼吸机支持呼吸； 3.抗感染治疗，患者右侧脓胸，近期痰培养结果为多重耐药菌，根据痰培养结果及临床经验予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，使用48-72小时进行评估疗效，预计7-10天左右，动态观察各项感染指标，根据感染指标及时调整抗生素； 4、解痉，扩支，祛痰，加强营养支持治疗；5.维持内环境稳定，维持水盐平衡等
12、对症支持治疗。 李俊伟 2013-12-28 13:30 危急值记录我科于2013-12-28 13:10接到CT室报危急值：右侧液气胸，右肺压缩90%。我科立即请胸外科会诊，胸外科李珏医师会诊后给予调整右侧胸腔闭式引流管，可见负压，无水柱波动。嘱我科继续留置引流管，保持引流管通畅。我科遵嘱执行。 李俊伟 2013年12月29日11:10 顾云帆副主任医师查房记录今晨10:00随顾云帆副主任医师查房，今晨T:37.5 P:110次/分 R:20-25次/分Bp:140/95mm/Hg， SPO298%，昨日脱机，气切导管内吸氧4L/min,昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作
13、，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，右侧胸腔闭式引流通畅，可见负压，无水柱波动，引出白色脓液450ml，24小时尿量3400ml，全天入量4150ml，出量3850ml，平衡+300ml，昨日最高体温37.5度。 H89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；四肢肌肉萎缩，双下肢垂足。双侧足背动脉可触及。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端暖。12-28CT回报：1.对比11月25日片，侧基底节区脑出血及脑室系统积血较前有所吸收；中线结构轻右偏，余同原片。2.
14、右侧液气胸，右肺下叶及中叶实变影，压缩性肺膨胀不全？右侧胸腔见闭式引流管。3.左肺上叶尖后段及下叶背段、内前基底段小斑片影，考虑感染，建议治疗后复查。4.纵隔轻左侧偏，左心室增大、心包未见积液。5.气管插管术后。顾云帆副主任医师查房后分析：患者体温正常，右侧胸引保持通畅引流，继续头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，继续解痉，扩支，祛痰，加强营养支持治疗，给予肠内营养1000ml即1000KCAL+静脉营养支持l200KCAL；维持内环境稳定等支持治疗。 李俊伟 2013-12-30 12:30 孙洁主任医师查房记录今日09:15孙洁主任医师查房，参加人员：李俊杰、修光辉住院医师，患者昨日持续气切导管内吸氧，氧合可，无发热，生命征尚平稳，24小时右侧胸引150ml，胸引管（粗管）可见负压，无水柱波动，T:37.0 P:112次/分 R:20-25次/分Bp:140/77mm/Hg， SPO298%，气切导管内吸氧4L/min,昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，右肺呼吸音极低，左肺呼吸音粗，查房时胸外科邓勇军主任医师同时会诊患者胸部问题，考虑为：1、右侧脓胸纤
