《口腔种植技术临床应用能力审核申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔种植技术临床应用能力审核申请表（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、项目编号口口口口口口上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称申请单位主管部门年月日申请时间上海市口腔医学会二O年月申请须知一、本申请表的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术
2、未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。项目负责人阅知并签章日期填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、本申请书一式六份，用A4纸打印。五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。六、本申请书应附如下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关
3、管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由上海市口腔医学会填写。#一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院专科医院其它：医院等级级等其它：总占地面积平方米床位数张在编人员人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话（手机）项目联系人联系电话（手机）电子邮箱传真相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性另U出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1何时何地开始从事本项目的专业工作2本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述含主要科技成就:其他近三年内是否发生与冋类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）学科人员学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下:人情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况个张其他场所情况包括专用实验室等A7米方平/|积面专用设备情况口地产及号型数台必备设备应有设备目前已开展同类技术应用情rrA7畏年/|量P工仮/|戈%rip/|生存率（%）况六、申请单位意见#18
