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1、1.1医院感染管理意识淡薄 基层医疗机构的领导和医务人员缺少医院感染管理基本知识，对控制医院感染的重要性结识局限性1。一方面，表目前基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺少对的的结识，常以工作忙为借口，不注重医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不注重医院感染硬件设备建设。基层医院基本条件差，资金局限性，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不注重专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医
2、务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗避免科，没有一种精确的定位，从属关系不明确。医院感染管理专职人员配备普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，并且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺少理解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配备及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院持续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。 另一方面，一般医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差2。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标记，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无负责人
3、签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌规定，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染状况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺少，在诊断前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊断过程中不按规定配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。 1.2医院感染监控局限性 一方面，缺少通用的医院感染监控原则。既有的监控原则仅合用终末，不合用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的原则不能体现各部门、各专业的特殊性和个
4、性特点，监控时原则不能对号人座，对科室工作无指引性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改善，效果不明显。 另一方面，缺少对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是注重监测资料的质量。常规监测是在充足准备的状况下，即消毒后，操作前采样， 虽然监测成果令人满意，但却不是平常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染避免和控制措施的贯彻。 最后，没有做好医院感染监测的反馈和记录。基层医疗机构大都没有较好地运用监测资料，仅将资
5、料整顿后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整治。 1.3医院感染管理人才缺少 基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的重要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有通过系统严格的专业培训，并且由于多种因素专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差 . 感染管理；问题及整治措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院级别评审中，感染管理成为医院管理的重要构成部分，并拥有“一票否决”
6、的效力。在对本地区12所县级医院的检查和级别评审中发现如下共性问题并提出相应整治措施。1 存在的问题1.1 管理组织与制度欠缺1.1.1 领导注重不够医院领导对感染管理结识局限性、注重不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员构成不合理，且不能履行职责。1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清晰专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。1.2 各项制度不全面12所医院基本均有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3 培训记录缺如12所医院仅1所医院有
7、院外、院内培训记录且实际培训。1.4 各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线平常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回忆性监测，但缺少长效机制和常态管理。1.5 消毒液的使用个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符规定的消毒液。无消毒液的平常监测及染菌量监测。1.6 医疗废物的管理12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到规定且登记符合规定；其他5所医院的医疗废物不分类。1.7 科室布局 大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合规定。1.8
8、消毒隔离措施 6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合规定。2 整治措施2.1 加强领导的注重根据颁布的医院感染管理措施的规定，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度建立和贯彻制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会感染管理专职人员感染管理小组三级网络，责任到人。2.3 感染管理小组的职责体现
9、感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小构成员是科室的专职人员，小构成员要充足发挥自己的积极性、责任性，遵守自己的职责，加强监督和指引，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以贯彻解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。2.4 坚持继续教育学习 积极参与院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，特别着重培训感染管理小构成员，再由感染管理小构成员随时对科室人员进行指引。2.5 全院各环节全程监督医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院有关大型设备的配备及建筑的扩建、改建、新
10、建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均规定感染科的参与。 综上所述，只要领导注重，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才可以成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。我院门诊部院感存在问题和整治措施10月8日，前去院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑解决，院感专职人员重要从事重点部门的院感管理、目的性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审原则框架是由她们制定，针对我院状况重要存在如下问题：1 内镜室平常管理未能达到卫生部颁发的规范
11、规定。 2 院感监测未能达到规范规定。3 未能全面开展目的性监测。4 急诊室急救室未设立单间，洗手设施不规范。 5 介入室区域设立不合理。6 多重耐药病人的解决不规范。整治措施：1 加快供应室一体化建设。2 加快信息网络建设，使院感监测能达到规范规定。 3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目的性监测。4 对急诊室进行调节，改建洗手设施。5 介入室重新设立，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。护理 文书书写 存在问题 因素分析 整治措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观测和实行护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要构
12、成部分。1 护理文书书写的基本原则 （1）符合医疗事故解决条例及其配套文献规定。 （2）符合临床基本诊断护理常规和规范。 （3）有助于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 （4）有助于客观、真实、精确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，增进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 （5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。 （6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，避免护理差错事故及纠纷发生。 2 护理文书书写的意义1，2 2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反映的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员拟
13、定病人存在的问题和制定有针对性的护理措施，也是医师理解病情进展、明确诊断、制定和调节治疗方案的重要参照根据。 2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同步也为流行病学研究、传染病管理等提供记录学方面的原始资料。 2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最佳资料。 2.4 考核根据 护理文书可在一定限度上反映出一种医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院级别评审中对护理人员考核的参照资料之一。 2.5 法律根据 护理文书具有法律效力，是法律承认的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律根据
14、。 3 目前护理文书书写存在的问题 3.1 体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 （3）绘制失真或漏掉，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人予以物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院较好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不精确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便状况未按规定记录。 （5）计量单位不统一特别表目前“血压”和“小便”栏。 3.2 医嘱单存在的问题 （1）临时医嘱有漏签字现象，不懂得医嘱与否执行。 有如下两种状况：缺药或回绝执行未签字；执行后漏签
15、名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是解决医嘱的人一签究竟。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试成果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致解决医嘱时间不精确。（5）医嘱不精确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。 3.3 护理记录单存在的问题 （1）初次护理记录不具体。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ” 却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实状况。（4）护理记录不及时、不完善
