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1、易学网学习管理者变更申请单 XX市XX县区食品药品监督管理局药品经营许可证申请变更材料签收单 一、变更企业法定代表人企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） 填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）原法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书字盖章。 企业改制文件证明材料（连锁企业）拟变更法定代表人的学历证书复印件拟变更法定代表人的个人简历拟变更法定代表人的身份证复印件 拟方法定代表人执业药师或驻点药师资格证书复印件 备注：（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） 拟变更法定代表人的无药品管理法7 6、83条
2、相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印） 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注。以上资料请按顺序填报并用a4纸打印。 二、变更企业负责人企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） 填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书 注。非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。 拟变更企业负责人的学历证书复印件拟变更企业负责人的身份
3、证复印件拟变更企业负责人的个人简历 拟办企业负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件 备注：（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） 拟变更企业负责人的无药品管理法7 6、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）拟变更企业负责人的任免文件 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注。以上资料请按顺序填报并用a4纸打印。 三、变更质量负责人资料企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目
4、录一致） 填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书 注。非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。原质量负责人离职申请 拟变更企业质量负责人的任免文件拟变更企业质量负责人的学历证明复印件拟变更企业质量负责人的身份证明复印件 注：身份证不是XX市的需在当地公安局办理一年有效期内居住证拟变更企业质量负责人的个人简历 拟变更企业质量负责人的无药品管理法7 6、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）拟变更企业质量负责人的有效健康证或体检报告复印件拟变更企业质量负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件注
5、：可用资格证书有：执业药师、驻店药师、国家发放的中药师和从业药师（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） 拟变更企业质量负责人在职在岗保证书 拟变更企业质量负责人的离、退休证、下岗证等不在职证明注：执业药师需在省药监局注册处，将注册单位变更为本企业，落款必须有要由本人签字并按手印；其他资格证，需提供证上原工作单位的辞职证明。 企业与拟变更质量负责人签订的劳动合同复印件 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注。以上资料请按顺序填报
6、并用a4纸打印。 四、变更企业注册地址企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） 填写药品经营许可证变更申请表法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书 注。非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。 拟变更注册地址租赁协议和商业用房证明复印件 拟变更注册地址地理位置图（必须标明与最近药店的实际距离、附近显著建筑物名称） 拟变更平面图（按比例缩小，标明长宽总面积、设施设备、药品区域） 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实
7、有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注。以上资料请按顺序填报并用a4纸打印。 五、变更企业名称（企业名称预先核准通知书）企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） 填写药品经营许可证变更申请表法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注。以上资
8、料请按顺序填报并用a4纸打印。 六、变更经营范围企业变更资料封面 企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） 填写药品经营许可证变更申请表法定代表人亲笔签名同意的变更申请书法人委托书 注。非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。拟增加经营范围设施设备表质量管理制度目录 药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。） 备注：以上资料请按顺序填报并用a4纸打印。备注： 1、企业分立、合并或者跨原管辖地迁移不属于变更事项，应注销原药品经营许可证后，按规定重新申请。 2、未申请变更事项应在相应项内填写“无此项。 3、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章。 4、使用a4纸打印或复印，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。 5、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件一致字样或者文字说明，并标明原件存档于何处；个人申请的须签字和盖手印。 6、请各企业及时将资料交回我局便于存档。 第1页 共1页
