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1、神经外科非方案性拔除气管套管 张寅霞 XX市第二人民医院（24202300） 【】 分析2023例神经外科非方案性拔气管套管管的原因，如置管后不适，患者肢体缺乏有效的沟通，健康教育不到位，医疗护理操作不当等有关，交接班及巡视病房不到位，提出采取适当的约束，加强健康教育，做好心理护理，合理排班，有效的降低非方案拔除气管套管。 【关键词】 非方案性拔除气管套管 原因分析 护理对策 气管切开非方案性拔管是指在非医疗方案指导下，因气管切开患者或其他因素导致气管切开自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管切开滑脱或自拔，会造成患者的再次损伤，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及患者
2、的生命。2023年1月-2023年1月，我科共收治气管切开患者50例，其中2023例发生非方案性拔管，现将原因分析如下，并提出护理对策。 1临床资料 本组2023例，男8例，女2例，年龄2168岁。自行拔管6例，气管切开意外脱出2例，气管切开堵塞及气囊漏气拔管各1例。科室为患者提供照护的护士共有14人，均为女性，工作年限5年7人；中专0人，大专7人，本科7人。 2非方案性拔管原因分析 2.1与患者的意识水平有关 神经外科的患者多有脑器质疾病引起的精神病症，表现为躁动，易冲动，意识不清，幻觉等，这些病人的依从性差，最容易发生非方案拔除气管套管。 2.2缺乏有效的肢体约束 患者大多有不同程度的意识
3、障碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管。而一些清醒患者，虽然无意识障碍，但因认知角色的改变及插管导致的不适，也会变得烦躁不安，不予肢体约束也会将导管拔出。本组3例行拔管者，均为清醒而未进行肢体约束者。 2.3气管套管固定不牢 由于气管套管固定不牢固，气管套管的系带过松，气管套管容易移位，一次性气管套管的气囊漏气，易在外力的作用下自行拔管，这是导致非方案性拔管的重要原因之一。本组共发生3例固定不牢拔管。 2.4医疗护理操作不当 本组2例患者由于护理人员翻身过猛造成插管脱出。除此之外，其他一些医疗操作，如气管切开护理，治疗性变换体位时，由于操作不标准，用力过猛，都可使导管过
4、度牵拉而脱出。 2.5气管切开堵塞及气囊漏气 颅脑损伤患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及时进行吸引和有效的气道湿化，痰液干结，不易吸出，甚至阻塞气管切开。而气囊漏气，一方面可造成插管松动，另一方面易使呕吐物、分泌物等返流入气管，难于吸引。同时由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞，这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组2例出现插管阻塞拔管，2例因气囊漏气拔管。 2.6健康教育不到位 患者及家属不理解插入气管套管的用途，意识不到拔除气管套管的危害，医务人员仅仅简单解释为“救命的管道，这个管道很重要，而患者因置入管道后引起的不适容易导致自行拔管。 3护理对策 3.1气管切开前护
5、理 心理护理；置管前做好充分的评估，了解患者的病情，意识状态，合作程度，做好宣教，向清醒患者解释气管切开的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用；指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。 3.2气管切开后护理 妥善固定气管套管，减少局部机械刺激：套管绳松紧适宜，为病人更换气管垫、取放内套管时动作轻柔，翻身时防止颈部扭曲，以免套管对气道内壁及切口处的机械摩擦，导致切口组织缺血坏死、气管粘膜水肿、瘢痕形成及刺激肉芽增 生。 一
6、般护理 加强口腔护理。7075%的危重患者入院48h后，口腔即有细菌定居；而气管切开的病人往往经鼻胃管进食，口腔环境更利于细菌定植及下行至下呼吸道。根据口腔ph值选择适宜的口腔护理液每日早晚进行口腔护理，同时每日数次使用温开水湿润口腔粘膜，可起到较好的口腔清洁效果。及时去除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，气管切开处的纱布要每天更换；如果分泌物较多时，要及时更换。 肢体约束 建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管套管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的根底上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和平安性。 适当使用镇静剂 对
7、躁动的患者，遵医嘱使用镇静剂，如地西泮，咪达唑仑，冬眠合剂，使用中，严密观察疗效。 切口护理。拔除气管套管后，患者咳嗽排痰时痰液常常会从切口处喷出污染切口，选择吸收性能好的水胶体泡沫敷料覆盖伤口，可及时吸除痰液，较好地保持切口清洁，促进切口愈合。综上所述，对神经外科拔管的患者，做好拔管前的准备，选择正确的拔管时机与方法，加强拔管后的护理，对顺利拔管、减少并发症、顺利恢复有很大帮助，从而使患者免受更多痛苦，减少住院天数，降低住院费用。 加强气道湿化 防止气管套管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。气道对吸入气体的过滤、加温及湿化作用降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘
8、结，阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，还易导致细菌侵入。湿化气道问题一直受到医务人员的重视，但由于常规的1530分钟向套管口纱布上喷洒生理盐水或向气管内滴药法存在繁琐、工作量大等问题，我们采用微量泵湿化气道，湿化液的配制用50ml生理盐水，参加庆大霉素8万、-糜蛋白酶4000，必要时根据病情参加地塞米松2.5mg或敏感的抗生素。吸痰时，假设导管下端有阻力不易插入吸痰管，那么提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内 滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应
9、检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。 合理排班，实行弹性排班 神经外科护理工作繁重，护士长排班时应注意新老搭配，能力强弱互补，在意外拔管高危时期如：中午，晚上增加值班人数，弹性排班。 4小结 气管套管在神经外科中的治疗中十分重要，合理的气管切开护理科提高疗效，对保持呼吸道通畅有很大的意义，护理人员影充分意识气管套管脱出的危害性对护理质量的负面影响，积极的采取有效的护理对策，将非方案拔除气管套管率降到最低限度，以保障病人的生命平安。 参考文献： 1宋瑰琦，冯影.icu患者气管插管意外脱管分析j.护士进修杂志，202
10、2，16（2）：146 2黄俊，刘莹莹，非方案拔除气管套管的紧急处理及预防措施j，齐鲁护理杂志，202223（8）：5354 第二篇：神经外科气管切开术的护理神经外科气管切开术的护理 【】 神经外科病人病情一般较重，昏迷病人比例高，常合并肺部感染，常需进行气管切开。行气管切开术后，应加强环境消毒，定期进行伤口护理，严格执行无菌技术操作，预防感染，加强气道湿化，防止脱管等情况。待病情稳定后适时拔管。 【关键词】 神经外科气管切开气道湿化 前言 气管切开术是神经外科常见的治疗方式，往往请耳鼻喉科大夫来做手术操作，而其后的日常护理由护士来完成，现综述如下。 1气管切开的定义、目的及位置 气管切开又称
11、气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸1。神经外科行气管切开术的目的一般是为了预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅，对于意识不清尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺；便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染；为机械通气提供一个封闭的通道。气管切开的位置一般在第二和第三或第三和第四气管环之间做切口，插入气管套管以形成人工通道。 2气管切开的术前准备 首先，备齐急救药品和物品。同号气管套管、气管扩张器、换药用具及敷料、生理盐水和饱和重碳酸钠液、吸引器、呼吸机、手电筒等都应备齐，并妥为安放，以备急
12、需。 患者的体位准备。仰卧位，肩下垫枕头，使头呈正中后仰位。 准备扩张气管切开包一个，神经外科行气管切开术的常为昏迷患者，清醒的躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气，将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以防止穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到20230%，调整呼吸机参 1数，以补偿漏气。 3术后护理 3.1一般常规护理 3.1.1环境 术后将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以
13、紫外线消毒室内空气。 3.1.2卧位 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。术后应抬高床头30-45，头部位置不宜过高或过低，但要经常变动体位，至少每两小时翻身扣背一次，防止压疮并使肺各局部呼吸运动不致停滞。翻身时应用轴线翻身法，使患者头、颈、躯干、四肢处于同一轴线，防止套管旋转角度过大。 3.1.3局部伤口的护理 皮肤与套管之间的无菌纱布垫或气切垫4-6小时更换一次，每日至少更换两次，观察有无红肿、异味及分泌物，保持局部枯燥。定期更换人工鼻；气管内套管每日用3%的双氧水浸泡消毒五分钟，更换前用生理盐水冲洗干净，以减少对患者的刺激。 3.2人工气道湿化的护理 正常状态下，鼻咽、呼吸
14、道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入的干冷空气到达肺泡时已变得温暖湿润，人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丧失增加，粘膜枯燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加之呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症2。只有合理恰当的对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，防止相关并发症的发生。当湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道黏膜纤毛运动活泼，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道患者的气道通畅。 3.2.1人工鼻 2人工鼻又称呼吸过滤器
15、，温湿交换器（hme）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的根本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入hme的内测面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部枯燥的气体进入hme内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环3。人工鼻的最大交换效率仅能保持呼气湿度的70%-80%。 3.2.2加热型湿化器 加热型湿化器是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的方法为枯燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。 3.2.3纱布覆盖法 用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布
