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1、宜昌市法治医院建设基本原则（试行）项目具体事项执业原则有关根据一、组织领导组织建立成立院长为组长的法治建设工作领导机构，并设立法治建设工作办公室，负责制定推动法治建设的具体措施和配套措施、贯彻阶段性部署和年度工作任务，并对工作进行考核。按照法律法规规定成立有关医院管理委员会。医疗机构管理条例及其实行细则执业医师法护士条例传染病防治法消毒管理措施医疗事故解决条例医疗废物管理条例人类辅助生殖技术管理措施人体器官移植条例产前诊断管理措施及有关配套文献医疗机构临床用血管理措施（试行）全国医院工作条例医疗机构基本原则医院工作制度中医医院工作制度（试行）医院工作制度的补充规定（试行）医院工作人员职责中医医
2、院工作人员职责（试行）妇幼保健专业机构各级管理人员和技术人员职责全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）院长对法治建设工作全面负责；分管副院长负责分管部门的有关工作，并对院长负责；各业务科室负责科室具体的工作，并对院长和分管副院长负责；各岗位的工作人员承当具体的工作，并对本部门的领导负责。组织运营法治建设办公室、委员会等按规定履行相应职责，有工作记录。二、法治宣教领导干部学法建立健全中心组学法培训制度，并认真组织贯彻。工作人员培训有全年、专项培训筹划，有组织实行部门，有课件、试卷、签到簿等有关记录。社会普法宣传结合各类卫生计生纪念日，开展卫生计生法规社会宣传。三、制度建立与贯彻医院管理制度建立制定
3、统一的工作制度，内容齐全，汇编成册。工作制度内容符合现行法律法规规定。制定有有关方面的应急预案。医院各岗位制定有人员岗位职责。科室管理制度建立科室有符合需要的规章制度、技术操作规范、岗位职责。科室规章制度内容符合法律法规规定，技术操作规范国家承认。管理制度贯彻各有关部门可以遵守医院各项规章制度，按规定贯彻，人员执业行为符合有关岗位责任制规定。医院对制度贯彻有有关监督措施。四、科学民主依法决策机制（公立医疗机构）重大行政决策征求群众意见重大决策波及有关行政机关职能，按规定征求有关行政机关的意见；重大决策波及面广或者与公民、法人和其她组织密切有关的，按规定采用公示、调查、座谈、听证等方式公开征求意
4、见。全面推动依法行政实行纲要法治政府建设实行纲要（-）湖北省人民政府重大决策程序规定（试行）重大行政决策合法性审查重大决策事项所有经法制工作机构合法性审查。重大行政决策集体决定重大决策事项经决策机关负责人集体讨论决定。实行行政决策纠错和过错责任追究无超越法定权限作出决策的事项；一旦发现，严格过错责任追究。五、执业登记与监督档案管理执业登记管理医疗机构执业许可证悬挂在明显处所。医疗机构管理条例及其实行细则医疗机构校验管理措施（试行）放射诊断管理规定母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理措施人类辅助生殖技术管理措施有关统一使用医疗机构注册联网管理系统的告知（卫办医政发166号）医疗机构执业许可证、
5、放射诊断许可证、母婴保健技术服务执业许可证等执业登记证件副本专人管理，按期校验、换证并及时变更。执业登记证件、医疗机构名称不得转让、出借、买卖。配备医疗机构注册联网系统，内容上报及时精确。依法执业档案建立医疗机构依法执业档案,每年一档,每年两次自查。依法执业档案内容符合规定, 有自查存档表，并填写检查成果和整治状况会诊管理严格执行医院内部会诊规定，会诊时限符合规定；严格执行医师外出会诊规定，有关手续、程序齐全。医师外出会诊管理暂行规定执业医师法护士条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实行细则广告法医疗广告管理措施六、机构和人员执业资质管理机构执业范畴医疗机构实际开展诊断科目、床位数等与执业许可
6、证登记项目一致。医疗机构分支机构或医疗延伸点执业资质合法。执业规模开展床位数与登记床位数基本一致。名称使用按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。执业人员管理执业人员按有关法规获得相应资质，并在注册范畴内开展执业活动。医疗证明出具医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文献，必须亲自接产，方能出具出生证明、死产报告书。医疗广告发布发布医疗广告必须获得医疗广告审查证明，广告内容应符合有关规定。七、病历管理规章制度建立病历管理制度，并抓好贯彻。医疗机构病历管理规定病历书写基本规范手术安全核查制度医疗器械临床使用安全管理规范（试行）电子病历基本规范（试行）病历书写病案首页要按照
7、卫生部有关修订下发住院病案首页的告知的规定书写。病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。病历书写要文字工整，笔迹清晰。病历修改应符合规定，并由修改医师签名，注明修改日期。不得擅自涂改病历，不得伪造病历。有关知情批准书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。手术病历符合有关规定，准时书写病程记录。手术安全核查表的填写、管理符合有关规定。临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、核心性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。电子病历管理电子病历建立、管理、实行应符合电子病历基本规范（试行）规定。八、处方管理印制书写处方应按照规定原则和格式印制。处方管理措施处方书写应符合处方书写基
8、本规则。处方开具处方由在本机构获得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。试用期人员和进修医师开具的处方应符合规定。医疗机构应制定药物处方集。购进药物应符合相应规定。医师应按规定开具处方，使用药物名称和剂量应符合规定。运用计算机开具一般处方，必须打印纸质处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。处方调剂处方调剂药学人员工作应获得相应资格。药师和药士分工符合规定。药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”，并签章。药师应按规定对处方用药合适性进行审核，不得调剂不合适或不合法的处方。监督管理 医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。处方保存期限符合规定。医疗机构对获得处方权的医师
9、和处方调剂资格的药师留样备查。九、麻醉和精神药物管理管理组织和人员医疗机构应获得麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡。麻醉药物和精神药物管理条例医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定处方管理措施医疗机构应当建立麻醉、精神药物管理组织，指定专职人员负责。建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。开具麻醉药物和第一类精神药物处方的医师、药师，必须通过培训、并考核合格，获得处方资格。采购、储存入库验收应双人签字，专簿记录。储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录。 使用及安全管理麻醉、精神药物库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其他使用寄存麻醉药物
10、、第一类精神药物处应当配备必要的防盗设施。建立麻醉药物、第一类精神药物注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。麻醉药物、第一类精神药物用法和用量符合有关规定。处方管理对麻醉药物、第一类精神药物处方进行专册登记，专用帐册的保存应当在药物有效期满后不少于2年。首诊医师应亲诊长期使用麻醉药物和第一类精神药物患者，按规定建立相应病历，签订知情批准书。药师应当对麻醉药物和第一类精神药物处方，按年月日逐日编制顺序号。麻醉药物处方至少保存3年，精神药物处方至少保存2年。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药物、第一类精神药物处方，签名并进行登记。十、含兴奋剂药物管理管理组织拟定专门部门和专职
11、人员负责含兴奋剂药物管理。反兴奋剂条例卫生部办公厅有关加强医疗机构含兴奋剂药物使用管理的告知（卫办医发61号）使用管理含兴奋剂药物处方由执业医师开具，处方应保存2年。运动员接受医疗诊断确需使用含此类禁用物质的药物的，应当告知其药物性质和使用后果。十一、临床实验室管理机构和人员资质按照核定科目设定临床检查项目，不得超范畴开展临床检查服务。病原微生物实验室生物安全管理条例医疗机构临床实验室管理措施人间传染的病原微生物名录全国临床检查操作规程（第四版）湖北省病原微生物实验室生物安全管理措施实验室生物安全第一负责人明确，有专人负责监督检查，二级以上医疗机构实验室负责人通过省级培训。有合法有效的“湖北省
12、病原微生物实验室及实验活动备案证明”。成立实验室生物安全管理委员会，有专门部门或人员负责实验室感染避免控制工作，检查实行状况。实验室专业技术人员具有相应专业学历和任职资格，并通过生物安全培训且考核合格。科室设立和管理制度实验室应集中设立，统一管理。在入口处标示国际通用生物危险标示和生物安全实验室级别标志。人员、场合、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。有门禁系统，功能分区明确，流程合理。规章制度完善，操作规程健全，有关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全，并得到贯彻。执业和生物安全管理严格按照全国临床检查操作规程（第四版）规定进行检查。检查报告内容符合规定，并有符合条件的执业医师开具。按照规
13、定开展室内质控、室间质评等质量控制措施。按规定建立质量管理记录。按照规定加强实验室生物安全管理，应达到相应防护级别，建筑设计应与级别相适应。从事的病原微生物实验活动与生物安全防护水平相适应，并符合人间传染的病原微生物名录的有关规定。实验室工作人员应配备生物安全柜、洗眼器、合法有效的消毒剂、空气消毒设施、压力蒸汽灭菌器等必要安全设备和防护用品，并进行岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训。菌（毒）种和样本采集、保存、使用、运送和销毁符合规定并有记录，有2名以上人员负责均（毒）种管理，有专柜保藏菌（毒）种。使用的消毒剂、消毒器械符合规定，按规定开展消毒效果检测并有记录。废弃的培养基、组织、体液
14、、标本等废弃物运出实验室前就地进行消毒灭活，医疗废物处置符合规定。十二、临床用血管理组织管理制定临床用血安全管理制度。医疗机构临床用血管理措施（试行）临床输血技术规范湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范二级以上医院必须设立独立的输血科。房屋设施、仪器设备、人员配备、规章制度符合有关规定。二级以上医院成立输血管理委员会，二级如下成立输血管理领导小组使用管理血液交接登记完整规范，交叉配血进行复核并记录完整。医患双方要签订输血治疗批准书。按规定留取血样和血袋并按规定条件进行保存，无擅自采血现象。血液贮存有专用血库、专用储血冰箱，不同血型血液分别寄存，血浆储存符合规定。消毒及监测储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，成果合格。储血冰箱开展温度监测，并记录。十三、人类辅助生殖技术技术准入批准正式运营并在医疗机构执业许可证上登记。人类辅助生殖技术管理措施人类精子库管理措施卫生部有关修订人类辅助生殖技术与人类精子库有关技术规范、基本原则和伦理原则的告知（卫科教发176号批准试运营并在有效期限内。人员资质从业人员符合人类辅助生殖技术规范的规定，并在国家卫计委批准的培训机构
