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1、浙江省重症康复专家共识（完整版）重症患者的康复治疗应在有关临床专科组织多学科团队（MDT ）参与 制定康复计划，并由医师、治疗师和护士等协同下进行。为促进危重患者 康复，临床应在ICU和昔通病房之间提供中级护理或高级护理单元（high dependency units , HDU ）。HDU可促进高危手术患者快速恢复，减轻ICU的工作量。HDU的 建立缩短了患者在ICU的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程 度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平。HDU在硬件设施 上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的 要求,不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌
2、握康复治疗技 术。我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU即ICU - HDU -昔通病房形成一个完整的治疗链，更有力地促进重症康复医学发展。有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成 的MDT对ICU患者早期（4872h ）采用积极的运动和物理康复治疗 不会増加患者的病死率,远期生存质量明显提高。ICU患者常伴有多器官 功能障碍,大多处于卧床制动状态,在完全卧床情况下肌力每周降低 10%15% ,卧床35周肌力降低50% ,肌肉出现废用性萎缩。患者 肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关 节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织,导致关节挛缩；
3、骨质缺乏、肌 腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，会使钙和羟脯氨酸排泄増 加，导致骨质疏松；长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力, 吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良,睡眠节奏紊乱；长期镇静和制 动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；体 位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；长期卧床 易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加,雄激素分泌减 少等。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善 功能预后。对入住ICU时间48h的患者，早期运动方案应根据患者意识是否 清醒及运动反应情况分级进行管理。无意识、生命体征不
4、稳定患者的早期 运动方案适宜0级运动方式，翻身1次/2h。意识清醒患者的早期运动 方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外， 应保持患者关节活动度，防止肌肉萎缩，摆放良肢位，要求患者维持坐姿 至少20min , 3次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动时进入三级运动 方式。三级运动方式除按二级的运动方式外，要求患者坐于床沿，当双腿 能够抵抗重力运动时进入四级运动方式。四级运动方式除按三级的运动方 式夕卜,要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少20mino五级运 动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级的运 动，气管切开患者进行三、四、五级的运动。较多
5、学者认为，在运动及物理治疗循序渐进过程中如出现下列情况应 暂时停止治疗，如(1 )平均动脉压(MAP )65mmHg或 120mmHg , 原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降10mmHg ; (2)心率(HR ) 50次/min或140次/min ； ( 3 )出现新的心律失常或需用 去甲肾上腺素维持血压，剂量 1 pg kg - 1min - 1 ; ( 4 )吸入氧浓度 (FiO2 )为 60.0%，伴随 PaO2 70mmHg ( 5 )0乎气末正压(PEEP ) 8cmH2O ; (6)脉博血氧饱合度(SpO2 )下降10%战85% ; (7) 呼吸频率 35次/min ; (
6、 8 )体温 38C ; ( 9 )在运动及物理治疗后病 情恶化,出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。 上述情况发生应在第2天重新评估。k颅脑损伤患者早期康复冶疗硏究表明JCU颅脑损伤患者进行早期康复可有效预防并发症,降低 院内感染，缩短住院周期，并且不増加不良反应。但早期康复在ICU患 者中并未广泛开展,1/3的患者在转出ICU时尚未开始专业的康复治疗。 虽然目前仍缺乏强有力的证据说明早期康复介入的有效性，但仍推荐颅脑 损伤患者在急性危重期尽早开始康复治疗,加强与周围环境之间的积极互 动,以减轻残疾，促进恢复。高压氧作为早期康复的一种介入治疗方法，近年来逐渐被临床认可。
7、重型颅脑损伤48h后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑 损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用；同时观察到颅内压下降，乳酸水 平下降和乳酸/丙酮酸水平改善可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分 压有关。一项大规模针对严重颅脑损伤(GCS8分)的二期研究证明高 压氧治疗明显优于常压氧治疗，约50%的患者神经系统恢复明显，目前 正在进行三期临床评价，估计参与患者约1 000例具中对照组500例, 主要观察不同高压氧压力、频次和是否伴随常压高浓度吸氧的疗效8。对 于暂不能脱机患者应在损伤后48h带呼吸机高压氧治疗，可明显提高远 期预后质量。因此，对生命体征稳定,颅内无活动性出血,无未处理的脑 疝
8、、无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑损伤伴意识障碍患者应早期(48h 后)进行高压氧治疗。月应损伤患者入院后48h内需进行意识评估,推荐采用脑电图等电生 理指标进行评估。事件相关电位对于昏迷刺激的评估十分重要。持续昏迷 的患者建议由MDT进行评估,以预防并发症,如压疮、关节挛缩、营养意识恢复的患者，需进行以下评估：(1 )肢体运动障碍：如肌无力、肌张力变化或共济失调；(2)延髓问题：影响言语及吞咽；(3)感觉障碍：包括视觉及听觉障碍；(4)认知障碍：包括记忆力、注意力、定向 力等;（5）言语障碍：尤其应注意失语；（6）肠道及膀胱控制障碍；（7） 情绪、心理及神经行为控制等障碍。物理治疗的目的在于
9、改善感觉运动功能，面-口训练用于重建吞咽功 能，言语治疗旨在达到简单的交流，作业疗法用于实现日常生活的自理。 神经心理疗法用于治疗认知及行为缺陷。脑损伤急性期推荐采取以下措施：（1 ）使用各种设备进行体位变换及 关节的被动活动，如支撑物、夹板、床边主被动训练器等；尽量减少继发 损伤,尤其是因制动引起的各种并发症，如压疮、关节受限、挛缩、痉挛、 肺部感染、深静脉血栓、自主神经系统紊乱。（2 ）采取多模式的感觉运 动刺激,如听觉、触觉、嗅觉、味觉、视觉、运动及本体感觉刺激。当符 合下列情况时可开始刺激治疗:严重脑外伤昏迷（GCS8分 怪少48h 后；心肺情况稳定,颅内压正常，没有严重感染，不处于镇
10、静状态。（3 ） 进行呼吸功能训练，包括帮助气道分泌物排出、逐步脱离机械通气，过渡 到辅助或自主呼吸。（4 ）尽早采取坐站体位，但不推荐在发病后24h内 立即开始。（5 ）监测患者的反应作为护理、心理治疗和言语治疗的必要 内容。（6）向患者家属提供一致连贯的信息及心理支持。总之，严重脑 损伤后在ICU住院期间即开始康复，总体花费少、功能恢复好。建议严 重脑损伤后在入ICU 48h后即开始康复治疗。2、呼吸衰竭患者早期康复冶疗早期肺康复是指入ICU即进行康复治疗。呼吸衰竭早期康复的时机 尚无确切定论,般认为具备以下条件即可进行康复治疗：(1 )对刺激 有反应；(2 ) FiO260% , PEE
11、P8cmH2O和(或)患者准备撤机； (3)无体位性低血压或无需泵入血管活性药物。需注意的是在实施康复 治疗前要常规B超筛查患者是否存在深静脉血栓。患者在运动及物理治 疗循序渐进过程中如出现重症患者早期运动评估中应暂时停止康复治疗 的条件时，应终止治疗。肺康复治疗内容包括运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练及营养支持、 心理治疗等。运动训练分为主动运动和被动运动两类，患者意识不清、镇 静状态或尚不能进行主动运动时可采用被动运动，如被动训练器，主要目 的是维持关节活动度，防止关节挛缩。一旦情况允许,即可转为主动运动, 如床上活动、平卧位改为坐位、床边端坐、床旁行走及肌力训练和抗阻训 练等。呼吸训练可
12、采用呼吸训练器、腹式呼吸、抗阻呼气训练、深呼吸训 练和局部呼吸训练等増强呼吸肌力,提高呼吸功能。锻炼呼吸肌功能也有 利于排痰，另需指导患者养成正确咳痰方法，咳痰训练分为主动咳嗽训练 和辅助咳嗽训练法,辅助训练法中常用的有腹部推挤辅助、肋膈辅助咳嗽 及被动咳嗽训练。正常情况下，膈肌在收缩时会表现为血供增加，以满足收缩时氧供需 求。呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少, 机械通气1248h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。超声检查发 现膈肌厚度在机械通气情况下每天下降6%,膈肌萎缩或膈肌收缩功能障 碍是呼吸机撤机的最大障碍。ICU患者长期使用呼吸机，易产生呼吸机依赖，造成
13、反复撤机失败， 延长机械通气时间和住院时间，呼吸机相关忸市炎的发生率和病死率増 加。对呼吸机支持患者实施ABCDE集束化管理可以使其早期脱机拔管， 减少机械通气时间，减少镇静药物的使用,降低谨妄发生，使患者更早下 床活动。集束化管理最早由美国国家健康研究所(NIH )提出，ABCDE中 A指唤醒(awakening ) , B指自主呼吸试验(breathing ) , C扌旨协作(coordinated ef - fort) , D 扌旨ifi妄的评估(delirium monitoring/manage - ment) , E 指重症患者早期活动(early exercise/mobilit
14、y )。由医师、治疗师及护士组成集束化管理小组，提高 各治疗坏节的协同性和撤机时机选择的准确性。呼吸衰竭患者早期康复治疗的实施有赖于医务工作者对康复治疗重要 性的充分认识，取得患者及家属的理解配合。在实际操作中需针对患者进 行充分评估，在MDT指导下进行个体化方案制定，实施过程中根据患者 康复情况及时调整治疗方案。推荐实施ABCDE集束化管理，早期脱机拔 管。3、心力衰竭患者早期康复治疗20世纪80年代,较多学者临床研究证明，心脏康复治疗能降低心 肌梗死后患者全因病死率8%-37%和心血管病病死率7%38%。 1990年Anonymous针对心力衰竭患者提出了运动疗法。此后，临床发 现限制运动
15、的害处要比益处大，认为运动可以作为慢性心力衰竭常规治疗 的一部分,特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展，临床开始 重视心力衰竭的运动康复治疗，并指出运动康复是心力衰竭康复治疗的核 心。3.1心力衰竭患者身体状态及运动训练的可行性评估运动康复适用 于所有恢复期病情稳定的心力衰竭患者。目前美国心脏病学会（AHA ）的 心力衰竭治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治 疗方法，同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案。首先 应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由康复医师制 订运动处方（选择运动方式、运动量、持续时间、频率等）,在专业医师 的指导下进行。
16、心力衰竭患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进 行。根据2011年欧洲心力衰竭协会和心血管预防与康复学会共同制订的 心力衰竭运动训练共识中确定的心力衰竭患者运动试验和运动训练禁 忌证的标准，选择适合进行康复运动的患者。该共识将以下10种情况列 为运动试验的禁忌证：（1 ）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；（2 ） 致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；（4 ）未控 制的高血压；（5）高度房室传导阻滞;（6）急性心肌炎和心包炎；（7 ） 有症状的主动脉狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身 性疾病；（10 ）心内血栓。以下6种情况列为运动训练禁忌证：（1 ）近 35d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（2）低功率运动 负荷出现严重的心肌缺血（ 2代谢当量，或 50W ） ; （3）未控制的 糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤动或心 房扑动。美国A
