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1、外科学总论无菌术1 手术进行中的无菌原则1. 肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。2. 不可在背后传递物品，坠落物品不准拾回再用3. 发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。4. 术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。5. 缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果。6. 切口边缘应予以保护7. 切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。8. 切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。9. 参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。10. 手术室应用良好的通风装置。2 高压蒸气灭菌注意事
2、项1. 需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为长40cm，宽30cm，高30cm，包扎不宜过紧。2. 灭菌器内的包裹不易排的过紧，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。3. 预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标准条件并维持15分钟，指示带即出现黑色条纹，表示已达到灭菌的要求。4. 易燃易爆物品禁用高压蒸汽灭菌法。5. 瓶装液体灭菌，只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气。6. 已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。7. 高压灭菌器应由专人负责。3 煮沸灭菌法注意事项1. 为达到灭菌目的，物品必须浸没在沸水中。2. 缝线和橡胶类应于水沸后放入，十分钟可
3、取出。3. 玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂。玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。4. 煮沸器的锅盖应盖上，以保持沸水温度。5. 灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。水电解质4 高渗性脱水的病因、临床表现【病因】摄入水分不够水分丧失过多：如高热大流量出汗、大面积烧伤暴露法、 糖尿病未控制大量尿液排出 摄入高渗液体【临床表现】 轻度缺水者（24%）：口渴 中度缺水者（46%）：极度口渴，乏力，少尿，尿比重增高。唇舌干燥，眼窝下陷， 皮肤失去弹性。常有烦躁不安 重度缺水者（6%）：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷5 低渗性脱水的病因、临床表
4、现【病因】胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂（氯噻酮等），未注意补给适当的钠盐等渗性缺水治疗时补充水分过多【临床表现】轻度缺Na者血钠浓度135mmol/L ：疲乏、头晕、手足麻木中度缺Na者血钠浓度130mmol/L ：+恶心、呕吐、脉搏细速，血压，脉压，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒重度缺Na者血钠浓度120mmol/L ：神智不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克6 等渗性缺水的病因、临床表现【病因】消化液的急性丧失：肠外瘘体液丧失在感染区或软组织内：如腹膜腔内或腹膜后感染【临床表现】恶心、厌食、乏力
5、、少尿，但不口渴体征：舌干燥，眼窝内陷，皮肤干燥松弛。短期内体液丧失量达到体重的5%（即丧失细胞外液的25%），病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降及血容量不足等症状。丧失达体重67%（丧失细胞外液的3035%）,有严重的休克表现。7 水中毒的病因、临床表现、实验室检查【病因】病因抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液【临床表现】颅内压增高，昏迷，引起一系列神经、精神症状，甚至脑疝【实验室检查】红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白均血浆渗透压，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度8 补钠的方法（6050kg）补钠量=（140
6、-血钠测得值）体重 0.6（男）/0.5（女）9 高钾血症病因、临床表现和治疗【病因】 进入体内（或血液内）的钾量太多，如大量输入保存期较久的库存血等。 肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭。 细胞内钾的移出，如溶血、酸中毒等【临床表现】 体征：可有神志模糊，感觉异常，肢体软弱无力等。 循环障碍：严重者有微循环障碍的临床表现，如皮肤苍白发冷、青紫、低血压等。 心率：常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。 血钾：血钾浓度超过7mmol/L， 心电图：早期改变为T波高尖，P波下降，随后出现QRS增宽。【治疗】 促使K+转入细胞内：1）输注碳酸氢钠溶液 2）输注葡萄糖溶液及胰岛素 阳离子交换树脂的应用
7、。 透析疗法10低钾血症病因、临床表现和治疗【病因】长期进食不足肾排钾过多应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及醛固酮过多等。肾外途径钾盐丧失过多，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。摄入钾过少，如补液病人长期接受不含钾盐的液体。钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代碱、呼碱。【临床表现】肌无力：四肢，躯干，呼吸肌厌食、恶心、腹胀，肠蠕动消失T波降低、变平或倒置，ST段降低，QT间期延长，U波出现代谢性碱中毒，伴有反常性酸性尿1.K+出细胞，H+入，则细胞外液H+，造成代谢性碱中毒2.远曲小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，排H+增多，造成酸性尿【治疗
8、】分次补钾，边治疗边观察，参考血钾浓度，每天补4080mmol不等若病人伴有休克，应先输晶体液和胶体液，尽快恢复血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。一般每天36g氯化钾。11临床治疗水、电解质、酸碱平衡的原则 充分掌握病史，详细检查病人体征 即刻的实验室检查 综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 在积极治疗原发病的同时，制定纠正水电解质及酸碱失调的治疗方案 1）积极恢复病人血容量，保证循环血量状态良好 2）缺氧状态应予以积极纠正 3）严重酸中毒或碱中毒的纠正 4）重度高钾血症的治疗输血12输血的适应证 大量失血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常13输血的
9、并发症 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 循环超负荷 急性肺损伤（输血相关） 移植物抗宿主病（输血相关） 疾病传播 免疫抑制 大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症14自体输血禁忌症和优点【禁忌症】 血液已受肠内容物、消化液或尿液的污染 血液可能受肿瘤细胞的污染 肝、肾功能不全 严重贫血者 有脓毒症或菌血症者 胸、腹腔开放性伤超过4小时者【优点】既可以节约库存血，又可以减少输血反应和疾病传播，且不需要监测血型和交叉配合实验。15 试述血小板输血的主要适应症 再生障碍性贫血， 各种血小板低下 输入大量库存血 体外循环手术后血小板锐减休克16休克抑制期的临床表现1. 神
10、智淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷；2. 出冷汗、口唇肢端发绀；3. 脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，血压测不出，少尿甚至无尿。4. 若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。5. 若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合症17休克治疗措施 一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用1）扩血管药物的应用 2）缩血管药物的应用 治疗DIC改善微循环3）强心药 皮质类固醇的引用18如何判断休克病人扩容治疗后血容量已经恢复尿量4050ml/
11、h脉搏有力110min收缩压12 kpa 脉压差27kpa呼吸均匀20次 min，PaO21066kpa神志清楚、安静四肢温暖，末梢循环充盈良好红细胞压积35血浆电解质和酸碱平衡基本正常19中心静脉压和补液的关系CVP血压原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不足或血容量相对过多强心药物、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验20感染性休克的治疗措施 补充血容量 控制感染 纠正酸碱平衡 心血管药物的应用 皮质激素治疗 其他治疗麻醉21麻醉前用药的目的、常用药物【目的】 消除病人紧张、焦虑及恐惧 提高病人的痛阈 抑止呼
12、吸道腺体分泌 消除不良反射 其它特殊需要【常用药物】 安定镇静药：地西泮，咪达唑仑 催眠药：苯巴比妥 镇痛药：吗啡、哌替啶、杜冷丁 抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱22局部浸润麻醉的注意事项1. 张力：注入组织内的药液需有一定体积在组织内形成张力，加强接触，增强药效2. 稀释：为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度3. 回抽：每次注药前都要回抽，以免注入血管内4. 不注：实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药5. AD：药液中含肾上腺素浓度1:20万40万（即2.55g/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。重症监测治疗复苏23 BLS（初期复苏即心肺复苏）步骤C：建立有效的人工循环A：保持呼吸道顺畅
13、B：进行有效的人工呼吸围术期24 病人术后肺不张的原因、预防措施【病因】多发于老年人，胸腹部大手术后，尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者。术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、肺感染【临床表现】 术后早期发热 呼吸、心率变快 限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。 WBC【预防】 术前深呼吸锻炼 术前12周停止吸烟 协助咳痰 防止术后呕吐物吸入【治疗】 协助咳痰 蒸气吸入稀释痰 必要时气管切开25手术后（腹部）切口裂开的原因和预防【原因】营养不良，组织愈合能力低术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽缝合腹壁的技术有缺点，如打结不紧，缝合时腹膜有撕裂等【预防】 术时用减张缝线，即在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹壁缝合 及时处理腹胀 咳嗽时，最好平卧以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降所骤然增加的腹内压力 用腹带作腹部加压包扎 预防感染 良好的麻醉，避免强行缝合【处理措施】应立即送手术室，在无菌条件下，用粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合。因常有腹胀肠麻痹，故应采用胃肠减压。感染26须术前预防性使用抗生素的情况1. 潜在继发感染率高者如：严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术。2. 一旦继发感染后果严重者如：风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。27脓
