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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1贫 困 户 信 息 采 集 表一、基本信息家庭住址：_省（区、市）_市（ 州 ）_县（市、区、特区）_镇（乡、街道）_村（社区）_村民小组 户主姓名： 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：国家标准 省定标准 市定标准A18贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户A19是否军烈属：是 否二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关 系A5民族A6政治面貌A7文化 程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否 现役军人A14是否参加大病医疗保 险A15 是否 享
2、受 低保A50 务工 企业 名称1户主23456三、致贫原因A22 主要致贫原因（单选）：因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金交通条件落后 自身发展动力不足A23 其他致贫原因（最多选两项）：因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元）A42d 养老保
3、险金（元）五、生产生活条件A24 耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A35 主要燃料类型A24a 有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A36 是否加入农民专业合作社A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A37 有无卫生厕所A25a 退耕还林面积（亩）A31 住房面积（平方米）A25b 林果面积（亩）A32 是否通生活用电A26 牧草地面积（亩）A33 饮水是否困难A27 水面面积（亩）A34 饮水是否安全六、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：是 否A45 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁 自然村（村民小组）整体搬迁 建档立卡贫困户个别搬迁A47 安置方式（单选）：集中安置 分散安置A48安置地（单选）：县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金 搬迁后找不到工作 搬迁后生活没着落 其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时 间帮扶结束时 间隶属关系单位地址联系电话1234填表人： 联系电话： 审核人： 户主签字： 填表日期： 年 月 日 专心-专注-专业
