《急诊科医师的临床思维》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊科医师的临床思维（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊科医师的临床思维临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息， 做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师 一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾 病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是， 由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调 整。急诊病人的特点包括：1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。根据病人的这些特点，我们可以
2、采用自我提问的方式，按以 下过程进行思考。问题 1： 病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭 表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科 医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开 始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以 保持相当的警觉性。由此将病人分为 3 类：a.高度可能性一即危重（critical）病人，必须立即给予 医疗干预。b中度可能性一即一般急症(emergent)病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c.低度可能性一即非急症(non-urgent)病人，病情稳 定，可以稍缓
3、处理。问题 2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措 施？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于 其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛， 气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀 疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验 的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时 要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利(利大于弊)？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？问题 3： 最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合 自己的专业知识进行思考，遵循“先常
4、见病多发病，后少见病罕 见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特 点区分为 3 类：a.创伤性急症 (trauma emergencies):由各种创伤因子 造成的急症。b 内科性急症(medical emergencies):呼吸、心血管、 神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、 过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c.特殊的急症(special emergencies):儿科、妇产科和 眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。问题 4： 除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医， 如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症
5、状，背后的病因五花八 门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认 为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃 肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a.这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？问题 5： 哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目(常规、生化、酶等) 、 心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较 普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集 和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突 变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必
6、要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？问题 6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大， 可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出 初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评 估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当， 以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常 重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书 写记录。医师应考虑：a.病情稳定（stable）还是不稳定（unstable）?b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，
7、有无副作 用？c是否需要增加其它干预措施？问题 7： 往哪里分流作进一步的诊治？一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要 考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进 行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或 ICU； 直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得 到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治 的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经 济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：a.病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b住院治疗是否对病人更有利？c.病人在急诊科的时间是否太长了？问题 8： 病人和家属
8、理解和同意我们的做法吗？这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦 抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出 社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求 我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定 病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立 彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员 又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒 自己：a.我是否已经将病情告知了病人或家属？b他（们）同意我的做法吗？c他（们）在知情同意书上签字了吗？以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维 的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条 理更清晰，措施更严谨。保持自我反省的心态，认真对待诊治中 的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质 的服务。
