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1、康复治疗技术专业毕业设计方案一、设计方案目录1. 入院病历入院记录;姓 名: 李某某出生地: 湖南省 xx 市宁乡县性 别 : 男 民 族 : 汉族年 龄 : 61 岁职 业 : 职员婚 姻 : 已婚住 址 : 湖南省 xx 市 xx 县湖南省 xx 市 xx 县联系电话：不详电子邮件(e-mail):缺。入院时间: XX 年 01 月 04 日 11 时 54 分记录时间: XX 年 01 月 04 日 14时 38 分病史陈述者: 患者家属代诉入院方式: 门诊主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍 6 年余，加重 5 天。现病史：患者于 XX 年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障
2、碍，肢体 无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑 损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤，立即予以 开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有 头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。之后转至长沙市三医 院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者 仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳， 需在陪人及拐杖支持下行走约10 米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口 吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无 明显增减。为
3、求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、 糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育 1 子，家人体健。家族史：否认家族遗传及传染病史。体格检查：t:36.5C, p:75 次/分，r:21 次/分，bp:130/80mmhg，发育正常， 营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩 膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，
4、直径左3mm、右3mm， 对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副 鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状 腺不大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正 常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动 于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊 心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦， 无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛murpphy征 阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区
5、无叩痛，肠鸣音 正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体肌力约3 级，肌张力基 本正常。右上肢肌力 2 级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力 1+级， 肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科检查：神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。双 瞳孔等大等圆， 3mm 大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺 损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。 悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3 级，肌 张力基本正常。右上肢肌力 2 级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力 1+ 级，肌张力
6、稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。 右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。辅助检查：暂缺入院诊断：1、陈旧性颅脑死2、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折3、言语障碍4、肢体活动障碍5、症状性癫痫6、陈旧性肺结核2. 首次病程记录XX 年 01 月 04 日 14 时 38 分1. 病例特点：（1）患者基本信息：老年男性，61 岁，病程长。（2）临床表现：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍 6 年余，加重 5 天。（3）既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否 认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史，预防
7、接种情况不详。（4）体格检查：血压120/60mmhg，神清，精神一般，构音障碍，沟通困难， 步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。 双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率 70 次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢 体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳 状。右下肢肌力 1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科情况：神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算力减退。双瞳孔等 大等圆， 3mm 大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额 纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩
8、、震颤。悬雍垂 居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软，颈抵抗（-）。左侧肢体肌力肌力约3 级，肌张力基本正常。右上肢肌力2 级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌 力 1+ 级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立 征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。（5）辅助检查：暂缺。2. 拟诊讨论：诊断依据：患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmhg，神清，精神一般，构音障碍，沟通困难， 步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。 双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率 70
9、次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢 体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳 状。右下肢肌力 1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。鉴别诊断: 脑梗塞：多发于老年人，有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史， 临床表现为头晕、言语不清、站立不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅 ct 示低密度影。入院诊断：1、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折2、言语障碍3、肢体活动障碍4、症状性癫痫5、陈旧性肺结核3. 病例分型：c型4. 诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食； 2）：完善相关检查及康复评定；
10、3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等； 近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡 远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。3. 初次康复评定简明简明精神状态检查表（mmse）：言语不清，nt；运动运动功能：brunnstrom分期：右侧上肢-手-下肢ii-i-ii期；fugl-meyer 评分：右侧上肢5/66 分，下肢6/34 分，总分11分/100分；右侧上下肢肌张力 增高，右上下肢出现共同运动；平平平衡功能：berg平衡量表评分：9分/56分，可独坐，从坐位站起及从 站
11、立位坐下需帮助，其余均不能完成；坐位平衡 2 级，站位平衡不达一级；肌 肌痉挛：改良ashworth评价：右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级， 踝跖屈肌群肌张力 1级；右侧踝阵挛1级；ro rom： 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常；肌围肌围度：鹰嘴突下 10cm (l/r： 22.0cm/23.5cm)，髌下 10cm (l/r：33.0cm/32.5cm)；疼痛疼痛：未诉明显疼痛；感 ：感觉：右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；改良 barthel 指数： 33 分/100 分，重度功能障碍，生活依赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大帮助，其余均依赖；结果 结果：患者右侧
12、肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能障碍， adl 受限 建议行运动、作业和物理因子治疗；改良4. 制定康复计划并实施诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2）：完善相关检查及康复评定；3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等； 近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡 远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。5. 中期康复评定姓名： 李XX性别：男 年龄：59岁 病区：8f 床号：30床 住院号： 000515诊断：1、左颅骨骨折；2、脑出血术后；综 运动功
13、能 : brunnstrom 分期 : 右上肢 iii 期，右手 iii 期，右下肢 ii 期；肌 肌 力：右上肢因肌张力高，肌力nt；右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力 1 级；r ro m:右肩关节屈曲（a/p： 0 /105）、伸展（0 /50）、外展（a/p： 0 /100），右肘关节屈曲（a/p： 130 /140）、伸展（a/p： -50 /-10）； 右髋关节屈曲（a/p： 0 /100）,右踝关节背伸（a/p： -20 /-15）,被动到 终末端时疼痛；肌 肌痉挛: 改良 ashworth 评级：右肩关节各方向肌群肌张力 2-级，右肘 关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级
14、，右腕关节背伸肌群肌张力1+ 级、掌屈肌群肌张力2+级；右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节 跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级；腱反射：上肢腱反射nt,右膝腱反 射、跟腱反射（+），病理反射未引出；平平衡: 坐位平衡二级，站位平衡一级。步 步 态 : 偏瘫步态（目测）；肢肢体形态：上肢nt （右侧张力过高），髌上10cm肌围度（l/r:43.7/43.0cm）,髌下 10cm 肌围度（l/r:33.5/33.0cm）；疼 疼痛：肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，vas评分3/10分感感 觉: 右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；其其 它 : 未见明显异常；小 结： 1、等速肌力
15、训练*2； 2、牵伸技术*4； 3、偏瘫肢体综合训练*16. 康复计划的实施1. 改善rom1 .改善rom训练：改善右上肢肩关节，肘关节，腕关节等各关节 各个方向 rom 训练。（3*2=120）2. 增加体力耐力 2.增加体力耐力训练：增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。（2*2=80）3. 独立生活能力 3.独立生活能力训练：翻身、坐起、转移等。（2*1=50）4. 上肢功能训练 4.上肢功能训练：上肢主被动训练。（2*2=60）注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。7 末期康复评定姓 姓名 李卫平 性 别 男 年 龄 59 岁 病 区： 12w 床位号 36床 住院号 515临床诊断 1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能障碍 2.症状性癫痫3.陈旧性肺结核4.右肾结石 5.前列腺增生症简明精神状态检查：患者言语障碍，无法评定；运 运动功能： brunnstrom 分期：右侧上肢 iii 期，手 iii 期，下肢 iii 期；fugl-meyer评分：右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总分16/100分；右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分；偏
