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1、医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在 24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的 时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签 名等。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临
2、时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、 昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护 理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、 低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊 卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出 入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素 800 万单位、0.9%氯化钠 500 毫升、 日一次、静滴第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片 0.
3、1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下 抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行 X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰 0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致
4、的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的 一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定：1 医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水， 写清年、月、日，然后收写医嘱。2 医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3 一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。 如李某某/王某某。5 药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写 片、支、瓶等。6 两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，
5、应 全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。7 更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。8 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后 方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。9医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写 “取消”并有医师签名。10医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危 患者除外。处方的规定与要求：1 处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草 涂改，只可用中文开写处方。2 药品名称按新版药典为准。3 一张处
6、方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在 右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4 药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的 “克”可以省略，但小数点前必须加零， 整数后也必须加小数点和零，以免出错。5剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻 醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。6 无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师 的指导下开处方，并签字后方可生效。7 处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。 一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
7、医嘱书写规范(二)分级护理一级护理病情根据病危、病重及严重呼吸困难者；各种原因所致的急性失血及内出血者；高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；特殊复杂手术及大手术后；瘫痪、牵引及石膏卧床患者；子痫、惊厥患者；特殊治疗期；早产儿、婴幼儿。护理要求严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；尽量减少会客及谈话；擦浴每周 12 次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背 23 次/日，口腔护理 23 次/日；密切观察特殊药物治疗效果及反应；体温、脉搏、呼吸一般 4 次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可 1/日；按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性
8、活 动；每 1530 分钟巡视一次；病情危急者，可指派专人特别护理，负责 24 小时内一切工作，并订出特别护理计划；作好心理护 理，使患者乐于接受治疗。二级护理病情根据病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；慢性病或年老体弱不宜过多活动者；普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；轻型先兆子痫及产妇； 低能、智力缺陷儿童。护理要求保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；在生活上给予必要协助；每周洗澡 12 次，可由患者自洗，或协助擦澡；每 12 小时巡视一次；协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨 询工作。三级护理1.病情根据一般手术前检查、准备阶段；各种疾病及手术恢复期；
9、轻症慢性患者；正常孕妇。护理要求各项生活自理；每周洗澡 12 次；进行一般卫生、防病宣传及康复指导；每日 巡视至少 23 次。2一般新入院患者测体温脉搏 2 次/日，连测 3 天，如体温正常改为 1 次/日，直至出院。发热者体温测定 4 次/日，待恢复正常 3天后可改为 1 次/日。大、中手术前 2 次/日，大手术后 4 次/日，中手术后 2 次/日，连续 7 天，无异常者 1 次/日，产妇待产和产后按 常规进行。3 根据病情和医嘱测定呼吸。4 入院时测体重一次，以后每周一次。5 入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。6 有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。7 患者亲友带来的食品等，
10、须经护理人员检查后方可给予（主 要对糖尿病患者严格）。特别护理系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于 护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责 24 小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容 要求如下：（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。（2） 一切治疗、护理都要记录时间和签名。（3） 病人饮食及输液、
11、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏内，并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。（5） 病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应，详细观察 病情变化经经过等。（6） 特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午 6 时总结 12 小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线内；早 6时总结 24 小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线内。（7） 凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使 入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。（8） 输液开始应注明时间，并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶
12、中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液 过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。内科护理常规同一般疾病护理常规。神经内科护理常规同一般疾病护理常规。特殊护理（一）高热护理1 按一般疾病护理常规。2 补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入 量至少 3000 毫升，必要时记出入量。3 体温在 39以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温 3234，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲 池、大椎等穴位每日 12 次，或按医嘱给予药物降温，服药后 30 分 钟应测体温观察热型。4 观察发热规律、特点及其伴随
13、症状，在患者大量出汗或退热 时，应注意有无虚脱现象。5 高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。 防止咬伤舌部，注意呼吸。6 注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱 口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。7 保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。8 保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。9 未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。10注意大小便性质及量，并留送检验。（二）昏迷护理1 按一般疾病护理常规2 密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应 1530 分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解
14、意识情况，如有病情变化，应及时报告 医师。3预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指甲，以防抓伤。4预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意 23 小时翻身拍背一次，以刺激病人咳 痰或给予吸痰。注意保暖，避免受凉。5预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双 氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。 护理时严防棉球遗留口腔内。6预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。7皮肤护理预防褥疮。因大小便失禁，出
