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1、 右半结肠癌根治术1 麻醉成功后，取平卧位，常规术区消毒、铺巾。2 取右、中上腹经腹直肌切口长约15厘米，依层开腹。3 探查：腹腔中无腹水，肝脏无占位，胃及小肠未发现异常，升结肠中段有肿块，肿瘤约46厘米大小，浆膜已受侵润，长满肠管一周，腹主动脉旁及肠系膜上动脉旁无明显肿大淋巴结，但在屈氏韧带下相当肠系膜上动脉左旁有一22厘米大小质硬种植结节。4 清扫：在距回盲部10厘米处回肠及横结肠中段各上一条布巾结扎肠管，肠腔中注入5-FU 1g化疗，分离大网膜右侧半，在胃右网膜血管弓外向幽门清扫大网膜，注意清扫第6组淋巴结，肝缘下十二指肠前用电刀清扫结肠肝曲，于胰腺下锐、钝结合使肠系膜上动脉根部、肠系膜
2、上静脉骨骼化，在外科干左缘，回结肠动脉根部，升结肠动脉根部上钳切断结扎这两支动脉，并清扫该处淋巴结，锐性使结肠中动脉骨骼化，切断结扎结肠中动脉右支，用电刀分离升结肠外侧腹膜，在输尿管前清扫后腹腔。5 切除、重建：距盲肠15厘米处回肠、横结肠中段上钳，切断。回肠末端与横结肠整块切除并移出标本，行回肠、结肠端端吻合消化道重建，间缝合肠系膜间隙。用温盐水1500毫升冲洗腹腔，清点器械无误置5Fu 1g行腹腔化疗，依层关腹。 有支配结肠、直肠、肛管的血管、淋巴结、神经1）：血管：结肠的供应动脉以脾曲为界，肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉供应右半结肠；肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙
3、状结肠动脉供应左半结肠。静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。 直肠、肛管的供应动脉以齿状线为界，其上主要是肠系膜的终末支-直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应来自两侧阴部内动脉的分支-肛管动脉。齿状线上下的动脉之间有丰富的吻合。 直肠、肛管静脉的分布与动脉相似，以齿状线为界分为两个静脉丛：直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。2）：淋巴：结肠的淋巴沿结肠动脉排列，分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组。中央淋巴结位于肠系膜上、下动脉的周围，前者汇合升、横结肠的淋巴结引流，后者汇合降、乙状结肠的淋巴引流再引至腹主动脉周围的
4、腹腔淋巴结。 直肠肛管的淋巴引流亦是齿状线为界，分为上、下两组。上组在齿状线以上有三个引流方向。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧的淋巴在直肠侧韧带内与直肠下动脉并行，入髂内淋巴结；向下的淋巴在坐骨直肠间隙内与肛管动脉、阴部内动脉并行，入髂内淋巴结。 下组的淋巴结在齿状线以下，有两个引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下到达腹股沟淋巴结，然后经髂外淋巴入髂总淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉引流到髂内淋巴结。上下两组淋巴均有交通，因此，直肠癌尤其是下段直肠及肛管癌有时可转移到腹股沟淋巴结。 3）神经：支配结肠的副交感神经来源不同，迷走神经支配右半
5、结肠，盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛。该丛在腹主动脉分叉下方分左右两支，分别向下在两侧直肠韧带两旁与来自骶交感干的节后纤维和第24骶神经的副交感神经形成盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。直肠壁内的便意感受器在直肠下段较多，它通过副交感神经到达盆丛，直肠手术时应予注意。此外，骶前神经支配射精功能，盆神经丛中含尿和阴茎勃起的主要神经。盆腔手术时，要注意避免损伤。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。阴部神经中含有脊神经的分支，对疼痛
6、等感觉特别敏锐，肛周手术如行肛周浸润麻醉，特别注意在肛管两侧及后方要浸润完全。 结肠、直肠癌的临床分期Dukes分期（1935年）A期：癌肿浸润深度限于肠壁内，未穿出深肌层、且无淋巴结转移。B期：癌肿浸润浆膜层。亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，且无淋巴结转移，但能整块切除。C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除。 病例患者蒙美珍，女性，74岁，荔浦县杜莫镇人。入院科别：外科 出院科别：外科入院日期：2004年8月8日
7、出院日期：2004年8月24日入院时病情摘要：患者因反复右腹部隐痛4月余，全腹胀痛2月由县人民医院转入我中医院，入院查体：重度营养不良，中度贫血貌，腹部稍臌隆，以右中下腹为主。右中部可扪及一包块，边界欠清，活动度差，轻压痛。结肠钡灌腹平片示：钡剂无法通过升结肠：右半结肠梗阻。腹部CT检查示：升结肠肿瘤（增强时可确诊）。血常规：HGB 76克 L，大便隐血（+）；血清总蛋白：56克 L。入院诊断：1）升结肠癌并不全性肠梗阻。 2）中度贫血 3）重度营养不良住院治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断及了解无手术禁忌症，即予以肠外静脉高营养代谢支持疗法，灌肠和肠道给药行肠道准备，术前一天输全血400
8、毫升，以纠正贫血，送手术室在气管插管下行右半结肠癌根治术，术中进一步确诊。手术在清扫肠系膜上动静脉旁淋巴结时损伤肠系膜上静脉，用4-0微乔线修补血管。术后出现高血压，大于220 120mmHg，考虑为手术创伤打击，机体应激分泌儿茶酚胺增多所致，持续予以N.S 250ml+硝酸甘油40mg微泵输入，将血压控制在180 100mmHg以下，术后三天每天输新鲜冰冻血浆400ml,术后第一天输浓缩红细胞2单位。术后第四天予以肠外静脉高营养，患者术后第九天恢复良好，进食后无腹胀腹痛，二便正常，切口愈合良好，拆线后观察2天无异予以出院。出院诊断：升结肠癌（Dukes C2期）浸润狭窄型出院医嘱：1）一月后回院复查、化疗。 2）全休一月。 3）不适随诊。
