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1、2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（医院感染管理100分）考 核 单 位： 2010年 月 日 类 别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因组织制度管理51、建立健全医院感染管理组织、制度:查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及16个核心制度。2、规范履行医院感染管理职责：查医务、护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值。3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体现持续性质量改建。1、查历史文件看组织建设与调整，未建立组织/未适时调整扣1分、未独立设置医院感染管理科扣1分、制度不健全少1个制度扣1分。2、一个部门未规范履行职责扣1分，分值
2、未达到卫生行政部门要求扣1分。3、工作总结未反映问题扣1分，无整改措施扣1分，未体现持续性质量改进扣1分医院感染监测管理101、规范开展医院感染病例监测：前瞻性监测100%、回顾性调查有原始记录、监测资料汇总、统计反馈。2、规范开展抗生素使用监测：抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查。3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省实施细则要求开展监测。4、规范开展环境卫生学监测：按省实施细则要求开展监测。5、规范开展目标性监测：按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测。6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测，查过去3年医院感染聚集性感染记录1、查现病历5份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣1分
3、，无原始记录扣1分，未定期汇总统计扣1分。2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使用抗菌药物调查各扣1分。3、监测遗漏区域和项目各扣1分。4、监测遗漏区域和项目各扣1分，发生流行暴发未适时开展监测扣1分5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展泛耐药菌监测，未制定隔离预防措施各扣1分。6、未记录过去3年医院感染聚集性感染事件、无调查、无报告与处置各扣1分。培训教育管理101、法律法规培训：查卫生部六个新规范培训记录2、专职人员培训：有市级以上培训上岗证3、兼职监控人员培训：查医院感染监控技能培训内容及记录4、进修实习人员培训：查医院感染管理知识培训内容及记录5、高危重点科室培训：查重点部门医院感
4、染管理专项培训内容及记录6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训：有内容、有记录、有试卷并与签名相符。1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣1分。2、未参加市级以上专职人员培训1人扣1分3、未进行医院感染监测技能培训扣1分。4、未开展医院感染岗前培训扣1分。5、未开展重点部门医院感染管理专项知识培训扣1分。6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染知识培训扣1分，抽查签名与试卷不符扣1分。医院感染控制质量监督检查101、定期开展医院感染控制质量监督检查：有临床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、内容和记录。2、定期开展消毒药械有效证件监督检查：有消毒药械索证检查记录。3、采购部门消毒药械管理：
5、制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。4、消毒药械保管规范：库房阴凉干燥通风良好，货架距地面20、距墙壁5、距屋顶505、使用科室管理：使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。1、无医院感染控制质量监督检查计划扣1分，未制定检查内容扣1分，无现场检查记录扣1分。2、医院感染管理科未按省实施细则要求开展消毒药械索证检查扣1分。3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣1分。4、消毒药械保管不规范扣1分。5、医院感染管理科未对消毒产品使用中/使用后监督管理扣1分。无菌操作技术管理151、治疗室/换药室布局合理：三区明确，标志清楚，无菌物品专室或专柜存放。2、碘酒、酒精密闭保存、每周更换2次
6、、容器同时灭菌。3、消毒物品/无菌物品一人一用一消毒/灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。5、一次性使用注射器不得重复使用。6、耐高温高湿医疗器械尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。7、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。8、手术器械清洗状况：现场抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。1、布局不合理、三区不明确、无标识、无菌物品存放不规范1项扣1分。2、未做到每周更换2次、容器未规范灭菌1项扣1分。3、消毒物品/灭菌物品保存使用不规范1项扣1分。4
7、、超时使用抽出的药液/开启的静脉输入无菌液体/启封抽吸的瓶装各种溶媒1项扣1分。5、一次性使用皮试/配药用注射器重复使用1项扣1分。6、耐高温高湿医疗器械采用化学消毒剂浸泡灭菌方法扣1分。7、1项未按要求使用无菌水扣1分。8、每项不合格扣1分。手卫生管理51、 制定本医院手卫生管理制度2、 手卫生设施设备配备规范：流动水（高危重点科室非手触式水龙头）、液体肥皂、干手纸巾、快速手消毒。3、 医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问2名医护人员。4、 医护人员手卫生依从性：暗访医护人员治疗/护理病人后是否洗手或手消毒。1、未制定手卫生管理制度扣1分2、重点科室未配备非手触式水龙头扣1分、普通科室未
8、规范配备手卫生设施设备1项扣1分。3、未掌握手卫生原则扣1分、未掌握手消毒原则扣1分。4、医护人员治疗/护理病人后不洗手或未及时手消毒扣1分。重点科室医院感染管理401、布局流程符合要求：独立设置、布局合理、流程符合预防感染交叉传播。2、环境卫生方法正确：清洁水保洁，遇污染时及时消毒，拖把四分开、标记明确、悬挂晾干备用。3、空气消毒设施符合要求：紫外线循环风空气消毒器/层流洁净技术。 4、隔离规范：每床使用面积及床间距符合细则要求。 5、内镜清洗操作规范：清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、清洗消毒登记、灭菌剂使用及监测。 6、口腔诊疗器械清洗操作规范：清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、麻醉
9、药品开封后/抽出的药液保存时间不得超过24小时、灭菌锅型号及灭菌过程监测。 7、透析管理：卫生行政部门批准的执业登记、血透操作规程、血液筛检、分区透析专人护理、护理不同患者更换手套、换手套前洗手或手消毒、透析液配制、两班透析之间环境清洁与消毒、透析机一人一用一消毒、透析用水监测、职业防护与职业暴露处理。8、手术器械管理：抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。9、新生儿病房管理：功能用房符合要求（6室：普通新生儿室、重症室、隔离室、治疗室、配奶室、沐浴室），新生儿沐浴用具（扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品）一人一用，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱
10、、蓝光箱每日清洁或消毒，哺乳用具一婴一用一消毒。 10、医院消毒效果监测：医院感染病例监测、泛耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测规范。1、一项不符合要求扣1分。2、一项不符合要求扣1分。3、未按要求配备扣1分。4、床位使用面积不够扣1分。5、监测遗漏项目、遗漏区域各扣1分。6、一项未做到扣1分。 7、一项未做到扣1分。8、一项不符合要求扣1分。9、一项不符合要求扣1分。10、一项不符合要求扣1分。医疗废物管理51、组织管理：组织、制度、预案健全，职责明确。2、处置管理：分类正确、收集规范、交接登记、暂存间符合要求、四联单妥善保存。 1、未建立组织扣1分、制度及预案不符合实际扣1分、职
11、责不明确扣1分。2、一项不符合要求扣1分。2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（120急救中心医院感染管理100分）类 别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因工作人员管理101、职业防护管理：工作人员衣帽整齐、每车配备个人防护用品及手卫生用品（一次性使用圆帽、外科口罩、全面型眼罩、乳胶手套、隔离衣、鞋套、快速手消毒剂）。2、急救车保洁管理：急救车每日清洁、定时通风、每接诊病人后1000mg/L含氯消毒剂湿擦湿抹车厢内部。3、急救器材管理：所有急救器材应在消毒/灭菌有效期内使用、一人一用一消毒/灭菌，清洁干燥环境保存，按消毒/灭菌日期依次放入柜内，超过有效期重新消毒/灭菌。1、缺一项扣1
12、分2、清洁消毒不规范扣1分3、一项不符合要求扣1分消毒灭菌管理301、一次性呼吸机管道一人一用，（重复使用应采取高水平消毒/低温灭菌）。2、氧气管一人一用，氧气湿化瓶每人专用、瓶内使用灭菌蒸馏水、用后1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、晾干、塑料袋密封保存备用，有效期7天，超过有效期重新消毒。3、体温表一人一用一消毒，500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟清洗晾干备用。4、血压计、听诊器每人使用后75%酒精擦拭消毒，袖带使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、清洗、晾干、备用，被血液、体液污染时随时消毒清洗。5、碘酒、酒精密闭存放每周更换2次，注明更换日
13、期、有效期，容器每周灭菌2次。6、开启的无菌物品包/槽/缸/罐保存时间不得超过24小时，使用后每日更换。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。8、手术器械清洗状况：现场抽查产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。1、一次性呼吸机管道重复使用扣1分，可重复使用呼吸机管道消毒方法不正确扣1分。2、氧气管/氧气湿化瓶共用扣1分，未使用灭菌蒸馏水扣1分，用后消毒方法不正确1项扣1分。3、消毒方法不正确1项扣1分。4、消毒方法不正确1项扣1分。5、皮肤消毒剂存放不正确扣1分，未注明更换日期、有效期/更换日期、有
14、效期记录不规范扣1分，容器未按要求每周灭菌2次扣1分。6、开启的无菌物品包/槽/缸/罐超时使用扣1分。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封抽吸的瓶装各种溶媒超时使用1项扣1分。8、器械清洗不洁扣1分、未按要求包装扣1分、包外无标识扣1分、包内无卡/卡不符合要求扣1分。手卫生管理101、 制定手卫生管理制度2、 手卫生设施设备配备规范：每车配备快速手消毒剂、掌握使用方法。3、 医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问2名工作人员1、未制定手卫生管理制度扣1分2、手消毒剂使用方法不规范扣1分3、未掌握手卫生原则扣1分、未掌握手消毒原则扣1分。监测管理251、工作人员掌握消毒剂使用知识：原液浓度、使用浓度
