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1、第七章 成人复苏 Kevin R.Ward，Robert W.Neumar概述流行病学美国每年约有77 000174 000例院外心脏骤停患者接受复苏治疗1。随着时间推移，原发性心室颤动（ventricular fibrillation，VF）发病率已减少到约20%38%1。流行病学资料显示，院外心脏骤停患者预后差异极大。自主循环恢复（return of spontaneous circulation,ROSC）后住院率为9%65%，仅1%31%（中位数6.4%）患者存活出院1,2。出院存活者中，1/3遗留永久性神经功能缺损，近半数患者可恢复到心脏骤停前状态。据报道，符合临床低温治疗试验入选标
2、准的患者中，50%入院时心脏骤停昏迷接受低温治疗后存活者预后良好3,4。发病机制病因学明确心脏骤停原因可指导复苏期间和、心脏骤停后既可的治疗及诊断性检查（表7-1）。原发性心脏源性的心脏骤停的心源性原因主要为心室颤动（ventricular fibrillation,VF），少部分为无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）。VF猝死患者最常病理改变为是冠状动脉病变；。尸检显示，其中75%病例原有心肌梗死(myocardial infarction，MI)，20%30%病例为有急性MI5。伴随因VF或VT引起心源性猝死（sudden cardiac death）
3、的其他心脏解剖疾病异常有包括心肌肥厚、心肌病和心脏特殊结构异常。，心源性猝死患者ECG常表现VF或VT。心源性心脏骤停的初始心律最初ECG很少表现为无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）及心室停搏心脏静止。PEA和心脏静止心室停搏常为VF或VT恶化及对复苏治疗（如电除颤）的结果反应（如除颤）。 表7-1无创性心脏骤停常见病因系统分类病因疾病/致病因素心脏冠状动脉疾病心肌病心脏结构异常瓣膜功能障碍呼吸通气不足CNS功能障碍神经肌肉疾病中毒和代谢性脑病上气道梗阻CNS功能障碍异物感染创伤恶性肿瘤呼吸衰竭哮喘、COPD肺水肿肺栓塞肺炎循环机械性梗阻张力性气
4、胸心包填塞肺栓塞低血容量出血血管紧张度脓毒症神经源性代谢电解质紊乱低钾或高钾血高镁血低镁血低钙血中毒处方药抗心律失常药洋地黄、受体阻滞药钙通道阻滞药三环类抗抑郁药药物滥用可卡因海洛因毒物一氧化碳氰化物环境雷击电击冻僵或中暑淹溺/近乎淹溺CNS：中枢神经系统；COPD：慢性阻塞性肺疾病。原发性呼吸衰竭早期常出现高血压和心动过速，随后出现低血压和心动过缓并进展为无脉电活动PEA、VF或心脏静止心室停搏。循环梗阻（如张力性气胸、心包压填塞）和血容量减少早期常表现为心动过速和低血压，而后由心动过缓发展为PEA，但也会恶化为VF或心脏静止心室停搏。心脏骤停引起心脏骤停最常见代谢性病因因素是高钾血症，多见
5、于肾衰竭患者。高钾血症导致QRS波群进行性增宽，其可恶化为VT、VF、心脏静止心室停搏或PEA。其他电解质紊乱（如低镁血症、高镁血症、低钾血症）也可导致严重心律失常，但引起心脏骤停的发病率尚无资料报道。药物中毒引起心脏骤停的特征与药物成分有关，需特效药治疗，但可能不会迅速起效。需要延长时间复苏抢救，采用旨在提供充足灌注的方法。触电是通过原发性可引发心律失常或呼吸停止导致心脏骤停。通常，100 mA1A交流电可引起VF，超过10A交流电可引起心室停搏。雷击产生的巨大直流电可导致心室停搏心搏停止和长时间呼吸停止。低温导致的心脏骤停可出现各种心电图（electrocardiogram，ECG）表现，
6、成功复苏有赖于迅速复温，这常需要积极的有创性治疗措施（如腹腔灌洗、心肺旁路体外循环 cardiopulmonary bypass，CPB、开胸心脏按压open-chest cardiac massage，OCCM）。淹溺可引起窒息，常导致缓慢型无收缩性心律的心脏停搏（bradyasystolic arrest）。溺水常伴低体温，与低体温复苏治疗类似，患者可从延长复苏治疗中获益。临床特点和处理在ED处理置的大多数心脏骤停患者，大多于初始发生于院外发病。越来越多公共场所配备了自动除颤仪，越来越多第一急救者、非医务人员工作及公共场所配备自动除颤仪。公众除颤项目使急救者在心脏骤停后不到45分钟内给予除
7、颤，已经达到戏剧性的复苏率者掌握了自动除颤仪的使用方法。心脏骤停45分钟内，急救人员按步骤对患者实施电除颤，可获得很高复苏率。培训项目如未能在关键时间窗内对足够数量的大量心脏停搏患者实施电除颤，对其生存率影响有限或无影响10,11。配备院前高级急救员（paramedics）的高级心肺复苏小组常有标准的指令以遵循高级心肺复苏方案。生命支持组医护人员常遵循先进的指南实施急救措施。由于心肺复苏cardiopulmonary resuscitation，CPR)质量和电除颤时间是决定预后的两个最重要因素，尚无证据支持中断先进的、正确的操作，去转运一位仍然心脏骤停的病人。因此不提倡为转运心脏骤停患者而适
8、时中断高级治疗。对先进的、正确的操作无效的心脏骤停患者，对正确高级生命支持无效时，如果正确的方案已囊括在本方案内，按照有关规定达成一致协议，则可在现场宣布患者死亡12。心脏骤停患者的评估和治疗必须需在急诊医生领导的健康管理团队医疗小组密切配合下同步进行，急诊医生可持续评估和监测治疗效果和反应。刚来诊时要确定心脏骤停的原病因常很困难或不可能的以及时确定。虽然可根据到达时的基于病史、体格检查和就诊时ECG节律可做出鉴别诊断，但关键主要信息常难以获得或不可信13。根据患者年龄、基础疾病和用药史可缩小鉴别诊断范围。病史和体格检查从家属、旁观者和急救医疗服务（emergency medical serv
9、ices，EMS)）人员得到提供的病史可提供为判断有关病因和预后的提供关键信息。围绕事件的这些信息包括心脏骤停是否有旁观者、心脏骤停时间、当时患者在做什么动作（如吃饭，运动，创伤）、是否服药、CPR起始时间、初始最初ECG节律及EMS人员的处理。重要既往史包括：基础健康水平和精神状态；既往心、肺、肾或恶性疾病；出失血；感染；史及冠状动脉疾病和肺栓塞危险因素。尽可能获取患者目前用药和过敏情况。心脏骤停患者查体须集中于以下几个关键点：确保气道足够通畅并维持充足的通气量；确诊心脏骤停；寻找病因；和监护观察治疗引起的并发症。须依据主诉由重到轻逐步进行查体，同时给予治疗干预，并需反复评估疗效和出现的并发
10、症(表7-2)。表7-2 体检发现的心脏骤停病因和并发症。体格检查体征病因一般情况面色苍白出血寒冷低体温气道气道分泌物、呕吐物或血液误吸气道梗阻正压通气阻力张力性气胸气道梗阻支气管痉挛颈部颈静脉扩张张力性气胸心包填塞肺栓塞气管偏斜张力性气胸胸部正中胸骨切开术疤痕基础心脏病肺单侧呼吸音张力性气胸右主支气管插管误吸呼吸音遥远或无呼吸音或呼吸无胸廓起伏食管内插管气道梗阻严重支气管痉挛哮鸣音误吸支气管痉挛肺水肿啰音误吸肺水肿肺炎心脏可闻及心音低血容量心包填塞张力性气胸肺栓塞腹部腹膨隆和浊音腹主动脉瘤破裂或异位妊娠破裂腹膨隆和鼓音食管内插管胃充气直肠血粪、黑粪消化道出血四肢脉搏不对称主动脉夹层动静脉分流
11、或瘘高钾血症皮肤针孔或脓肿静脉滥用毒品烧伤吸入浓烟电击心肺骤停定义为意识丧失、呼吸停止暂停和无脉博三联征。正常情况下，可触及必须在大动脉（颈或股）触及脉搏动脉搏动。如果不能触及大动脉搏动对无脉搏的诊断有任何质疑，则开始CPR，同时通过用手提式血管多普勒超声或检测呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）检测确诊后定无脉搏，立即进行CPR。快速床旁超声检查可明确心脏停搏，除非复苏晚期决定终止CPR，不应因检查而中断CPR。心脏骤停（如VF时）后，虽然濒死的喘息样呼吸尚可持续几分钟，但15秒钟内即可意识丧失。大脑血流中断可引起短暂痫性发作抽搐。原发性呼吸骤停导致
12、短暂的心动过速和高血压，5分钟内即出现意识丧失、心动过缓和脉搏消失。心脏骤停数分钟后，体格检查很少能提供心脏骤停的时间证据。心脏骤停1分钟内瞳孔散大，但如CPR及时有效，散大的瞳孔可恢复。心脏骤停数小时后可出现皮肤青紫和尸僵。体温在心脏骤停1小时内无明显下降，因此不能作为估测心脏骤停时间的可靠指标。中、重度低体温可引起心脏骤停，但中、重度低体温也可为长时间心脏骤停所致，二者预后截然不同。监测CPR过程中传统监测有赖于单导或多导ECG评估和触诊颈动脉或股动脉搏动。由于CPR时产生的静脉和动脉压力相等，无脉可能提示前向血流不充分，触到脉搏也不能正确判断前向血流。此外，心脏血流不依赖于动脉收缩压，而
13、决定于主动脉舒张压与右房舒张压（冠状动脉灌注压）之差。心脏骤停期间ECG监测仅能显示心脏电活动的存在或消失，不能代表机械活动。目前最易进行上述两种监测方式，但其不能判断CPR及干预治疗效果或为预后提供可靠信息。然而，尚无理想监测技术能提供复苏过程中全部有价值信息，下面所讨论的监测技术对CPR过程中出现的问题也难以或不可能证实和解释。下面简述冠状动脉灌注压（coronary perfusion pressure，CPP）、呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）和中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，SCVO2
14、）监测技术，可用于监测CPR是否充分，并具有较高特异性（表7-3）。此外，上述有几种监测技术可用于心脏骤停即刻监测。 表7-3 CPR期间血流不充分的指标监测技术指标颈动脉或股动脉搏动CPPETco2Scvo2不能触及15mmHg10mmHg (应用血管加压药血管升压药前)40%CPP：冠状动脉灌注压；ETco2：潮气末二氧化碳； Scvo2：中心静脉血氧饱和度。动脉血压和冠状动脉灌注压心脏骤停成功复苏取决于CPR过程中CPP是否充分，CPP与心肌血流直接相关14。动物和人体研究证实，如果初次心脏除颤尝试失败，CPP最小需要15mmHg 方可获得ROSC 14,15。不幸的是，ED心脏骤停患者
15、复苏罕能行CPP监测，因为需置入能合理转换同步显示数据的动脉压力导管和中心静脉导管，二者要正确的传感提供同步显示数据。单用有创动脉压力监测也可能有帮助，另外，然而ED心脏骤停患者复苏时置入动脉压力导管常不可行。研究提示，动脉舒张压40mmHg高度提示ROSC，此时舒张压已能保证冠状动脉灌注16。CPR时应用有创动脉压监测有助于鉴别电机械分离（electromechanical dissociation ，EMD）与假性EMD；即刻证实ROSC及有利于进行连续动脉血气监测。在ED，复苏后常放置动脉和中心静脉导管进行监测，但仍有许多患者出现ROSC后再次发生心脏停搏，此时复苏仍需借助这些监护器械方式。呼气末二氧化碳实验和临床研究显示，ETco2是CPR时监测心排血量（cardiac output，CO）的可靠指标，但需院外或ED进行CPR时具备几个条件。ETco2决定
