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1、排污类型污水废气固体废物噪声排放污染物申报登记统计简表（试行）申报年度：排污申报 变更申报 行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日大连市环境保护局 制填报要求1.小型企业、第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。3.当排污者排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的排放污染物月变更申报表（试行），说明变更原因，履行变更申
2、报手续。4.必须用钢笔或签字笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年12月15日至次年1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。填报说明：首次申报的单位，要完整填报本排污申报统计表；变更申报的单位，重点填报本
3、单位发生变化的内容。本表中“上年度”是指已经过去或即将过去的年份；“本年度”是指尚未开始或刚刚开始的年份。10.企业规模代码：1.特大型 2.大型一档 3. 大型二档 4. 中一型 5. 中二型 6. 小型 7.其它11.单位类别代码：1.县以上工业企业 2.县以上非工业 3.事业单位 4.乡镇街道工业企业 5.乡镇街道非工业 6.部队 7.其他12.登记注册类型代码：110.国有企业 120.集体企业 13.0股份合作企业 140.联营企业 150.有限责任公司 160.股份有限公司 170.私营企业 190.其它企业200.港、澳、台商 300.外商投资企业13.隶属关系代码：1.中央 2
4、. 省级 .3.计划单列市 4地(市)级 5. 县(旗)级 6. 乡、镇 9. 其它27.污水排放去向：A直排入海B直接进入江河湖库C进入城市下水道E进入城市污水处理厂F工业废水集中处理厂 28.直排或间接纳污水体代码及名称见下表：渤海水系黄海水系代码水系名称代码水系名称代码水系名称代码水系名称99101金州湾99115永宁河99201大连湾99213龙河99102普兰店湾99202大窑湾99214大沙河99110其它入渤海河流99203南部沿海99215碧流河99111复州河99204沿海诸岛99216英那河99112岚崮河99210其它入黄海河流99217湖里河99113鞍子河99211登
5、沙河99218赞子河99114浮渡河99212庄河(含小寺河)99219清水河29.纳污水域功能区代码及类别:1. 源头水、国家自然保护区 2. 集中式生活饮用水水源地一级保护区、珍贵鱼类保护区、鱼虾产卵场等 3.集中式生活饮用水水源地二级保护区、一般鱼类保护区及游泳区 4.一般工业用水区及人体非直接接触的娱乐用水区 5. 农业用水区及一般景观要求水域 6.海域一类环境功能区 7. 海域二类环境功能区 8. 海域三类环境功能区 9. 海域四类环境功能区31.污水排放规律：1.稳定连续 2.周期性连续 3.不规律连续 4.有规律间断 5. 不规律间断一、企业基本情况及排污口基本信息1.单位地址大
6、连市 区（市、县） 街道（乡、镇） 2.邮政编码3.中心经度5.联系人6.电话7.传真4.中心纬度8.电子邮件9.投产（开业）日期 年 月 日10企业规模11.单位类别12.登记注册类型13.隶属关系 14.行业类别 15.上年生产（经营）天数16.年末职工人数17.总营业面积（平方米）18.上年总产值（万元）19.开户行20.帐号21.上年“三废”综合利用产值（万元）22.上年利税金额（万元）23.上年末固定资产原值（万元）24.环保设施原值（万元）25.上年缴纳排污费总额（万元）26.上年环境违法罚款（万元）27.污水排放去向28.直排或间接纳污水体代码及名称29.纳污水域功能区代码及类别
7、30.排入污水处理厂名称31. 污水排放规律代码32.污水治理设施数(套)33.污水治理设施处理能力(吨/日)34.年实际污水处理量（吨）35.上年污水治理设施运行费用 (万元)36.废气排放口类型1燃烧 2工艺37.空气质量功能区类别1类区 2类区 3类区38.排污许可证编号39.排污许可证发放日期 年 月 日40.锅炉数（台）42.其中烟尘排放达标数台蒸吨44.工业炉窑数（座）45.其中烟尘排放达标数（座）41.锅炉总蒸吨数43.其中二氧化硫排放达标数台蒸吨46.其中二氧化硫排放达标数（座）47.废气治理设施数（套）48.废气治理设施处理能力（万标立方米/时）50.脱硫设施数（套）51.脱
8、硫设施脱硫能力（吨/时）49.上年废气治理设施运行费用（万元）52.燃烧装置类型53.装置名称54.蒸吨数55.投入使用时间56.用途57.运行时间(小时/年)锅炉 窑炉 茶炉 大灶生产 生活 采暖锅炉 窑炉 茶炉 大灶生产 生活 采暖锅炉 窑炉 茶炉 大灶生产 生活 采暖锅炉 窑炉 茶炉 大灶生产 生活 采暖二、企业污染物排放情况：表2-1上年污染物排放情况污水及污染物排放排放情况项目类别1.年用水总量（吨）5.其中新鲜用水量(吨)12.其中重复用水量(吨)6.合计7.自来水8.地下水9.地表水10.海水11.其他13.合计14.循环冷却水15.中水16.循环用水率2.总计3.其中生活4.其
9、中生产17.排污口名称及编号18.污水达标排放量(吨)19.污水超标排放量(吨)20.医院床位（床）21.不消毒22.消毒23.污染物名称24.排放浓度（毫克/升）27.数据来源28.排放量（千克/年）32.排污许可限量指标25.执行标准值26.排放浓度29.合计30.达标排放量31.超标排放量33.浓度指标(毫克/升)34.总量指标(千克/年)COD氨氮废气及污染物排放排放情况35.排污口名称及编号36.燃料名称37.燃料产地38.年燃料消耗量（吨）39.年废气排放量（万标立米）40.年排放时间（小时/年）41.污染物名称42.排放浓度（毫克/立方米）45.排放速率（千克/小时）48.数据来
10、源49.污染物年排放量(千克/年)50.排污许可限量指标43.执行标准值44.排放浓度46.执行标准值47.排放速率51.浓度指标(毫克/m3)52.总量指标(千克/年)二氧化硫烟尘固体废弃物情况53.固体废物名称54.产生量(吨)55.主要成分56.综合利用量(吨)57.处置量(吨)62.贮存量(吨)66.排放量(吨)58.合计59.符合环保标准处置量60.不符合环保标准处置量61.其中运往集中处置厂量63.合计64.符合环保标准贮存量65.不符合环保标准贮存量表2-2本年度废水、废气、固体废弃物排放情况污水污染物排放情况1.污染物名称 月 月 月 月 月 月2.排放浓度mg/L3.排放量kg排放浓度mg/L排放量kg排放浓度mg/L排放量kg排放浓度mg/L排放量kg排放浓度mg/L排放量kg排放浓度mg/L排放量kg4.污水排放量废气污染物排放情况5.污染物名称 月 月 月 月 月 月6.排放浓度(mg/m3)7.月排放量(kg)排放浓度(mg/m3)月排放量(kg)排放浓度(mg/m3)月排放量(kg)排放浓度(mg/m3)月排放量(kg)排放浓度(mg/m3)月排放量(kg)排放浓度(mg/m3)月排放量(kg)8.废气排放量(nm3)
