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1、一、小儿肠系膜淋巴结炎 48 例误诊分析 作者：占雪梅 作者单位：323000 浙江省丽水市第二人民医院儿科 【关键词】 小儿肠系膜淋巴结炎 本院 2003 年 9 月至 2006 年 8 月， 共收治肠系膜淋巴结炎 216 例， 均经腹部彩色多普勒 超声检查证实。其中 48 例初诊或外院误诊，占 22.2%。为提高对本病的认识，现将 误诊 48 例病例作一分析。报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 48 例，其中男 28 例，女 20 例，年龄 12 个月3 周岁 20 例（占 41.7%） ，3 周岁及7 周岁 28 例（58.3%） 。误诊病种：胃肠痉挛 16 例，消化不良
2、12 例， 急性胃炎 9 例，蛔虫症 6 例，急性肠炎 3 例，急性阑尾炎 2 例。误诊时间：215d(平均 8d)。 病程最长达 2 年。 1.2 临床表现 48 例中表现腹部隐痛 40 例，腹部痉挛痛 8 例；脐周痛 30 例，右下腹 痛 14 例，左下腹痛 4 例；伴发热、呕吐 22 例，伴咳嗽、咽痛 34 例，伴腹泻 8 例，伴便秘 6 例。体征：腹部有明显压痛 28 例，腹肌紧张 2 例，反跳痛 1 例，右下腹触及小结节样肿 物 1 例。血常规：白细胞正常 32 例，轻度增高 12 例，明显增高 4 例；CRP：正常 38 例， 轻度异常 10 例。8 例腹泻病例大便常规正常 4 例
3、，WBC+/HP 3 例，RBC+/HP 1 例， 脂肪滴+/HP 1 例。 1.3 B 超检查 48 例均进行腹膜后淋巴结 B 超检查，均可见患儿脐周肠系膜根部、脐 右侧或右下方多个大小不等圆形或椭圆形低回声团块，10mm6mm3816mm 大小，边 界清楚。经 B 超检查后此 48 例才纠正诊断，其中 2 例怀疑有急性阑尾炎，1 例经剖腹探查， 同时患有急性阑尾炎，肿大淋巴结 38mm16mm；1 例因反复腹痛 2 年，曾多次在县、市 级医院就诊，先后被诊断为胃肠痉挛、消化不良、胃炎等，予口服解痉助消化药、小儿化积 口服液、胃炎干糖浆等均无显效，腹痛时作时止，转来本院就诊，后经详细询问病史
4、、腹部 触诊，并予 B 超检查，确诊为肠系膜淋巴结炎。 1.4 治疗与结果 全部病例均经中西医结合治疗。西药用头孢克肟和/或利巴韦林+维 生素 B6，疗程 710d；中药治疗予疏肝和胃、利气止痛，方取四逆散合金铃子散加味，药 用柴胡 6g、白芍 10g、枳壳 10g、生草 6g、川楝子 6g、延胡索 10g、制香附 10g、厚朴 10g、 青皮 10g，每日 1 剂，连服 2 周。48 例均经中西结合治疗后好转，其中 36 例经中药调理后 随访半年未再复发。 2 讨论 急性肠系膜淋巴结炎多见于 7 周岁以下的小儿， 临床以反复腹痛为主要症状， 常因呼吸 道感染而加重，可伴有发热、呕吐、咽痛、咳
5、嗽、腹泻、便秘等症状。因小儿常自诉腹痛后 不久即玩耍自如， 或就诊经口服抗菌药或抗病毒药腹痛缓解， 而容易被家长和临床医生忽视。 分析本组 48 例误诊的主要原因：(1)腹痛程度不剧烈，每次持续时间较短，疼痛间隙患 儿活动自如，因而未被家长重视，本组属这类情况 31 例(占 64.6%)，未得到及时治疗；(2) 接诊医师疏忽询问腹痛这一重要病史，体检不仔细，未及时予 B 超检查，本组属此类情况 误诊 8 例(占 16.7%)；(3)就诊时由于家长不重视，拒绝 B 超检查，本组属这类情况 6 例(占 12.5%)，经抗炎治疗 23d 热退，但停药 1 周内体温又复升高，除有少许腹痛外，查体无其
6、它阳性体征，后再经 B 超检查得到阳性结果；(4)患儿行 B 超检查时不配合，不断移动体位， 导致 B 超医师不能细致检查或 B 超医师经验不足而出现阴性结果，本组属这类情况 3 例(占 6.3%)。因此，对有反复腹痛史并感冒后加重，经其他方法多次治疗无显效者，虽 B 超检查 阴性，尚需请上级 B 超医师会诊，以防误诊。 小儿肠系膜淋巴结炎早期诊断一般并不困难， 但对既往无腹痛病史或病史不清， 就诊时 又以其他伴随症状为主诉、B 超检查显阴性结果时，肠系膜淋巴结炎诊断仍容易疏忽，这需 要临床医师提高警惕，尤其有呕吐、腹泻病史患儿千万不能只考虑胃肠炎，因沙门菌属感染 最主要的临床表现为高热、腹泻
7、，病程中可以发生胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、输卵管炎及肠 系膜淋巴结炎 ，对吐泻同时有高热且患病年龄又偏长者，不能忽视腹部触诊，在做大 便常规加培养检查的同时，应及早行腹膜后淋巴结 B 超检查。对沙门菌侵及的肠系膜淋巴 结炎应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则应行手术引流 。对右下腹 痛为主者，尤其是右下腹压痛明显者，极易误诊为阑尾炎，但阑尾炎右下腹压痛点固定，有 明显的反跳痛和肌紧张， 而本病压痛部位靠近中线或偏高， 且不固定， 少有反跳痛及肌紧张， 可与之鉴别 。对体检不满意者，应早行 B 超检查确诊。 【参考文献】 1 齐信王,汤贞彦,兰文胜.高频彩超诊断急性肠系膜淋巴结炎的价值
8、.实用儿科 临床杂 志,2004,19(9):749. 2 Yacaman HR, Flores NG, Fscobedo CE, et al. Acute pancreatitis secondary to typhoid fever in a preschool child. Rev Gastroenterd Mex, 2000, 65:3033. 3 胡亚美,江载芳，编.诸福棠实用儿科学.第 7 版.北京：人民卫生出版社,2002. 1362. 4 杨颖丽,陈. 小儿肠系膜淋巴结炎 108 例临床分析.临床荟萃,2006,21(12):874. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转
9、载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。二、1概述 2发病原因 3发病机制 4症状 5检查 6治疗 7预后 急性肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis) 为小儿腹痛的常见病因之一，临床上易与急性阑尾炎相混淆，多见于7岁以下的小儿，多属病毒感染。好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，一
10、般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗。 发病原因 由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血，但培养为阴性。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。 发病机制 小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富。回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收。 症状 典型表现为
11、在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适，继之发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿有颈部淋巴结肿大。腹痛是本病最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。有些患者可能并发肠梗阻,应注意观察。年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状，但病情较轻，而无腹肌紧张者，应考虑急性肠系膜淋巴结炎，
12、一般经过禁食、静脉输液、抗生素等治疗后腹痛可明显好转，无需手术治疗。但有时很难与阑尾炎鉴别，治疗观察症状不见好转者宜手术探查。 当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染，或发生于肠道炎症之后，无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。 本病的特点： 1.大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发，临床有发热、腹痛、呕吐等表现。 2.腹痛以右下腹痛常见，呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见。 3.腹部压痛不固定，可随体位改变而变化。 4.超声检查示肠系膜淋巴结肿大。 5.诊断本病需与急性阑尾炎、肠蠕动亢进、肠蛔虫症等急腹症相鉴别。 6.经抗炎、抗病毒治疗后预后好 根据我们的经验，患儿在上呼吸
13、道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。及早行腹部B超检查可明确诊断，防止疾病的误诊，有助于正确处理病情，指导治疗，提高疗效。 起病后白细胞可正常或轻度增高。病理表现为淋巴结增生、水肿、充血，但培养常为阴性。大、小便常规均正常。 超声检查表现为腹腔肠系膜增厚，并可见肠系膜淋巴结多发肿大，大小不等，多位于右下腹，其外形光滑、完整，皮髓质分界清，呈低回声，其内回声均匀，腹腔可见少量液性暗区。并可鉴别急性阑尾炎、盆腔炎、卵巢疾病。 若已确诊，可保守治疗，一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转，逐渐恢复，无需手术治疗。但若经上述治疗，症状不见好转者，或难与急性阑
14、尾炎鉴别时，宜手术探查。沙门菌引起者，如果形成脓肿或出现腹膜炎症状，则行手术引流。有些患儿可能并发肠套叠，应注意观察。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见，也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，好发于儿童或少年。细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则行手术引流。 非常好，大部分不需任何特异治疗就可康复。死亡罕见，可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎)。三、【关键词】急性肠系膜淋巴结炎急性肠系
15、膜淋巴结炎是儿童急性腹痛的常见原因之一，临床表现为上呼吸道感染后出现腹部隐痛或痉挛性痛，超声表现为淋巴结肿大。2002年9月至2007年8月，本科对急性腹痛患儿的超声检查中诊断急性肠系膜淋巴结炎208例。现作一回顾性分析，报告如下。1临床资料1.1一般资料 本组208例，男112例，女96例，年龄214岁（平均7.1岁）；196例有明确急性呼吸道感染病史，其中96例伴有腹泻，其余12例无明确急性呼吸道感染病史。208例均以突发或间歇性腹痛为主诉，腹痛以右下腹多见（137例），脐周次之（47例），少部分诉全腹痛（24例）；大多数有腹部轻压痛（157例），少部分有反跳痛及腹肌紧张（33例），其余1
16、8例无明确腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张。1.2方法 采用GE Logiq -3、东芝PV-6000、GE-730彩超仪，凸阵探头频率36 MHz，线阵探头频率512 MHz。检查时先用凸阵探头对全腹进行筛查式扫查，目的是确认疼痛最显著的部位，观察有无腹腔积液，排除占位病变、尿路积液等疾病，然后采用高频线阵探头重点有序地对全腹进行纵、横、斜等多切面扫查，重点是右下腹、脐周及疼痛最显著处，仔细观察肠间隙的前、中、后方，发现肿大淋巴结则仔细观察其分布部位、大小、数目、包膜、内部回声等二维图像以及彩色多谱勒和频谱多谱勒表现。1.3诊断标准 同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显示，淋巴结最大切面的纵径1cm, 横径0.5cm,纵横径之比2。2结果2.1超声表现 208例患儿中，123例仅在右下腹探及肿大淋巴结，18例仅在脐
