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1、抗菌药物临床应用专项整治活动实 施 方 案为深入开展“三好一满意”活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据2012年海东地区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的要求，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实新医改工作要求，以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节开展专项整治，规范临床抗菌药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善管理
2、工作长效机制，保障患者合法权益和用药安全，实现为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、目标任务（一）总体目标：通过“专项整治”活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。针对抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题，着力建立抗菌药物临床应用管理的相关制度与长效工作机制，提高抗菌药物临床应用管理水平。（二）具体目标：1、建立健全我院抗菌药物临床应用管理的组织机构、工作制度和监督机制，实行责任制，将抗菌药物管理使用纳入绩效工资及综合考核范围。2、建立完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系。加强相关科室的建设与管理，强化各临床医师、
3、微生物检验专业技术人员和药师队伍建设与专业培训，落实经培训及考核合格方可授予相应处方权或调剂资格的规定；强化对临床科室抗菌药合理使用的业务指导和培训。3、加强抗菌药物的采购管理，规范临时采购程序。（1）我院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂控制在1-2种。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。（3）抗菌药物采购品种、品规超过上述规定，须逐级申报
4、，经县核准后方可采购。因特殊感染患者治疗需要，超出我院抗菌药物采购目录的，可启动临时采购，但同一通用名称抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。否则，纳入我院采购目录，但不得增加我院总的品种、规格数。4、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。5、开展抗菌药物应用基本情况调查、临床应用监测与评估。业务部对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等
5、情况。加强临床药品超常预警，定期开展抗菌药物临床应用监测、对抗菌药物使用趋势进行分析，每月统计分析用药量前10位的抗生素并进行公示。对应用量排位在第一的抗生素（不包括国家基本药物目录和青海省基本药物增补品种），停止半年以上进药资格。6、加强临床微生物标本检测，降低经验性使用抗菌药物比例，建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，降低经验性使用抗菌药物比例，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。达不到30%的部分，从科室绩效工资内扣除。药剂科、微生物实验室按照要求向各监测部门上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应等相关数据信息，业
6、务部加强督办管理。7、严格落实抗菌药物分级管理制度。业务部要严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。若发现医师乱开抗菌药物，业务部将对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级处方权。之后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的医师，将被取消抗菌药物处方权。8、落实抗菌药物处方点评制度和处罚制度。业务部、药剂科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，抽查各临床科室以及
7、类切口手术病例。对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，并按照抗菌药物分级管理制度进行处理。三、实施步骤（一）动员部署阶段（2012年4月1日-4月15日）成立扎巴中心卫生院2012年院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组（见附1），制定相应的工作制度、工作职责、工作计划，并及时开展工作。组织相关科室、人员召开动员大会，学习抗菌药物合理使用（特别是卫生部发布的2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）相关政策与规定。（二）自查自纠阶段（4月15日-4月30日）1、4月15日至4
8、月25日，由各临床科室对照卫生部发布的2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案相关标准，结合本活动方案，开展抗菌药物临床应用基本情况科内自查，发现、查找、分析本科室抗菌药物临床应存在的问题、缺陷与不合理现象，及时整改，并写出相应的整改计划。2、4月26日至4月30日，院领导小组组织人员开展抗菌药物临床应用全院自查活动，对照相关要求与科内自查整改计划，进一步发现、查找、分析我院抗菌药物临床应所存在的问题、缺陷与不合理现象，并制定行之有效的整改措施，限时整改。3、按照县卫生局的要求及时准确上报自查报告、工作开展情况汇报、抗菌药物采购目录、分级管理目录与抗菌药物基本情况调查数据等相关资料。4、
9、完成我院抗菌药物品种的梳理，制定新的抗菌药采购供应目录，必要时重新修订分级管理相关规定。落实抗菌药物医师处方权和药剂调剂权的培训、考核授予等工作。（三）督导检查阶段（2012年5月1日-5月28日）（1）整改提高（5月1日-6月1日）根据工作安排和目标任务要求进行扎实整改，并对我院专项整治中发现的问题及违反有关规定造成的医疗质量安全事件进行严肃处理与院内通报。（2）院内大检查（6月1日-6月20日）再次组织相关部门和人员在全院范围内开展抗菌药物临床应用自查，发现问题及时处理，力争我院抗菌药物临床使用规范合理。（3）接受上级单位与领导的督导检查(2012年4月5日-2012年12月30日)四、工
10、作要求1、加强组织领导。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。院领导小组与各科室负责人务必提高认识，切实加强组织领导，全力投入专项治理工作。2、落实工作责任。院长是专项整治活动的第一责任人，各分管院长是具体责任人，各科室主任是本科室直接责任人，并签订“责任书”，具体责任到人。3、严格考核奖惩。医院将抗菌药物临床合理应用情况作为医务人员目标考核、绩效工资、晋升、评先评优的重要指标。通过奖优罚劣，促使合理应用抗菌药物成为我院广大医务人员的自觉行动。4、坚持持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。 扎巴中心卫生院 二零一二年四月一
