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1、序号核心条款内容自评等级11311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）21421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）应急管理331431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）41432编制各类应急预案。（重点）52321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）62322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）急诊管理2726
2、11患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）患者的合法权益182711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）投诉纠纷292712妥善处理医疗纠纷。（重点）103121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）患者安全4113331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）123621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）133911有
3、主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）144351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）医疗技术2154352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）164574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）174575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（重点）住院时间2184682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）手术质量2194683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）204751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点
4、）214752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）麻醉2224843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）2349111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（重点）2449112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（重点）重症3254921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （重点）2641551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合
5、理使用有检查、干预和改进措施。（重点）2741552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）抗菌素32841553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）2941554加强抗菌药物购用管理。（重点）3041561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）3141562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（重点）3241943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（重点）3341951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（重点）输血
6、43441952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（重点）3541954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（重点）3642032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）院感43742051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）3842052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）3942053有预防多重耐药感染措施培训。（重点）4042751采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类
7、编码。（重点）病案24142752建立出院病案信息的查询系统。（重点）425321优质护理服务落实到位。（重点）435331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）护理2446121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）456131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）依法执业2466212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体
8、决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）6476821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）486871消防安全管理。（重点）496962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点）1、对口支援1、应急管理32、急诊管理2、患者的合法权益（知情告知）1、投诉纠纷23、患者安全44、医疗技术2、住院时间2、手术质量2、麻醉2、急诊抢救和会诊1、重症3、抗菌素3、药品不良反应及药事应急2、输血4、院感4（重点平台危险因素监测1+多重耐药性防控3）、病案25、护理26、依法执业2、三重一大1、水、电、气管理1、消防管理1、急救设备管理1
