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1、附件1药品零售连锁企业执业远程审方申请表企业名称（公章）注册地址 邮政编码 仓库地址 经营许可证号 有效期至 经营范围 GSP证书号 有效期至 执业药师数（药学）执业药师数（中药学） 下属门店总数参与试点门店总数联系人 联系电话 传真电话 手机 企 业 实 施 执 业 药 师 远 程 审 方 工 作 方 案可另附处室经办人意见经办人： 年 月 日处室负责人审核意见负责人： 年 月 日市局领导审批意见负责人： 年 月 日附件2执业药师情况一览表 填报企业： (盖章) 填报日期： 姓 名学 历所学专业执业类 型资格证书编号注册证号执业单位备注注：填报本表时，请将执业药师注册证、专业技术职称证书、学
2、历证书的复印件附后。 1 附件3参加试点药品零售连锁企业门店基本情况一览表序号门店名称注册地址企业负责人质量负责人许可证号有效期至GSP证号有效期至附件4执业药师远程审方设施设备一览表填报单位：（盖章）填报日期：年月日设施设备名称型号数量使用地点备注附件5执业药师远程服务平台设置现场验收标准（试行）项目序号验收内容基本条件1药品零售连锁总部法定代表人或负责人必须是执业药师2连锁企业应实行“三统一”管理：即统一质量管理（组织、人员、文件、控制）；统一信息系统（同一信息平台、数据联网、资料共享）；统一药品配送（门店所有药品完全由总部统一配送，不得自行购进药品）。人员管理3连锁企业总部远程审方室应配
3、备注册执业药师或注册执业中药师（以下简称“执业药师”）：（1）参加试点的门店数量在50家以内的药品零售连锁企业，须配备6名以上注册执业药师开展远程在线审方；经营中药饮片的，其中执业中药师配备比例占执业药师总数量的30%；（2）超过50家门店的，每增加20家门店的，必须增配1名注册执业药师；（3）药品零售连锁总部在进行执业药师远程服务的同时在连锁门店必须设置药师进行处方复核。有中药饮片经营范围的必须有中药师负责中药饮片的处方复核。4远程审方室及连锁门店执业药师和药师的考勤管理：（1）远程审方室执业药师上下班应实行指纹刷卡进行考勤，工作时间应保证与门店营业时间同步，确保营业时间内有执业药师在岗，为
4、消费者提供处方审核并指导合理用药；（2）远程审方室执业药师上岗实行轮班制，在岗执业药师和执业中药师的配备应能同时满足所属门店处方审核及提供合理用药服务的需要；总部设施5连锁总部应设专用计算机机房，配备专用服务器（非微型计算机）支持系统正常运行，计算机系统要实现与所有门店联网，且能够满足远程网络在线审方的要求。6远程审方室应配备与市食品药品监管局电子监管信息系统实行对接的视频设备和执业药师远程考勤设备（指纹刷卡），接受药品监管部门的监督。7连锁总部应根据执业药师在岗人数，设置独立的远程审方室，每个执业药师工作平均面积不少于2平方米。配置相应数量的远程审方设施设备：（1）审方室与连锁门店应配置可支
5、持远程审方的计算机系统；（2）审方室应配置与审方系统相匹配的指纹确认设备。门店设备8连锁门店应配置与远程审方系统相匹配的处方扫描、拍照设备和传输设备。9连锁门店应配置与远程审方系统相匹配的视频设备，便于门店员工或顾客与审方室执业药师沟通咨询。数据连接10远程审方室应配置与企业经营管理软件相连接的远程审方管理软件；远程审方管理软件中应包含远程考勤、远程审方、处方复核、处方登记、在线视频以及处方保存等功能。11连锁门店计算机应配置安装与总部配套的远程审方管理软件的管理端口。12连锁总部的远程审方管理软件与门店联网，应保障信号连接顺畅，确保网络传输容量和速度能够满足门店正常运转以及远程审方、考勤、图
6、像、数据上传以及在线咨询等。过程管理13连锁总部应建立涵盖总部远程审方管理系统和门店管理端口运转和连接的相关工作制度，流程图以及岗位操作规程，确保远程审方有章可循，有序开展。14连锁门店管理端口应通过网络向总部准确无误地传输待审处方。15处方应当经过远程审方室执业药师审核，并签署通过或不予通过的意见，经指纹确认后发送门店：（1）对处方所列药品不得擅自更改或者代用；（2）对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配，或经处方医师更正或者重新签字确认后调配。对不予通过的处方，应在该处方上注明原因。16连锁门店应实时接收远程审方室经执业药师审核且有指纹确认的处方，并作出相应处理：（1）通过审核的处方，及时进行调配复核，为顾客做好相关的服务工作；（2）审核不予通过的处方，系统自动锁定，拒绝调配和收银，由门店告知顾客不予调配的理由。17必须凭处方销售的含特殊药品复方制剂，系统应自动“专册登记”，登记内容包括药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号。实名制管理的药品，“专册登记”，内容要增加购买人姓名、身份证号码。18如遇到审方系统临时瘫焕或断电等，无法正常实施执业药师远程审方时，企业应及时解决和处理，并暂停销售处方药。
