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1、发热待查350 例临床分析杜茜茹1 云南省大理学院附属医院 671000姚正林2 云南省大理州人民医院 671000 【摘要】目的探讨近5年来云南大理地区长期原因不明发热待查患者的病因谱和诊断方法。方法回顾性分析20032008 年当地最大两所医院收治的符合发热待查诊断标准的350 例患者的诊治资料。结果350例患者经各种检查或诊断性治疗最后确诊者325例,确诊率92. 9% 。病因:感染性疾病178 例(50. 9%),结缔组织-血管性疾病100 例(28. 6%),肿瘤性疾病26例(7. 4%),药物热18例(5.1%)，伪装热3(0.9%)，原因仍未明确者25 例(7. 1% ) 。结论
2、感染性疾病是大理地区发热待查的主要原因,结核病所占比例最高;其次为结缔组织-血管性疾病,肿瘤性疾病比例相对下降,而立克次体病, HIV感染明显上升，伤寒，付伤寒，真菌感染,寄生虫病及药物热也占一定比例。【关键词】不明原因发热诊断方法 回顾性分析不明原因发热(feverofunkonwnorigin,FUO ) 最早由Petersdorf和Beeson于1961年提出,是内科常见疑难杂症,国内学者提出发热待查的诊断标准要满足三个条件发热期限超过2 3 周、体温38.5 、经完整的病史询问体格检查及常规的实验室检查不能明确诊断者 。近年来由于医学的发展,检查手段的增多,特别是活体组织检查的开展,F
3、UO确诊率明显提高,疾病谱也发生了改变,本文回顾性分析近5年来我院收治的FUO 病例,从病因和确诊方法上进行探讨。1 临床资料1.1 病例来源以20032008年间在我院以发热为主要症状就诊住院符合FUO诊断标准者为研究对象。1.2 一般资料本组350 例,其中男143 例,女207 例,年龄782 岁(平均41.2 岁) ;体温38.3 41 (弛张热77例,稽留热36 例,间断热62 例,不规则热175例) ;发热时间2周9个月(平均32d) 。1.3 诊断方法包括询问详细的疾病史,流行病学调查,仔细全面的体格检查,常规实验室检查、特殊检查,诊断性治疗,严密的病情观察,特别要注意一些一过性
4、的体征等。常规检查:三大常规,血生化,体液,分泌物和穿刺物微生物病原学培养及有关抗原抗体检查,自身免疫性抗体,胸片,B 超。特殊检查: CT,MRI, 心脏彩超,HIV 抗体,肝,肺,肾,肌肉,骨髓等活体组织穿刺检查细胞学,病理学,免疫组化等,以及其他特异性抗原抗体等。诊断性治疗:主要为抗结核治疗和糖皮质激素的使用.2 结果 350例发热待查患者中,178例为感染性疾病(占50.9%),其中结核病83 例,占感染性疾病的46. 6% ；立克次体病21例占11.8%； HIV感染13例占7. 3%；伤寒，付伤寒12例占6.7%,真菌感染9例占5.1%,寄生虫病6例占3.4%,肺部感染5例占2.8
5、 %, 败血症4 例,病毒感染4 例,牙周脓肿3例,胆道感染2 例,尿路感染2 例,肝脓肿1 例 ,脑脓肿1例,中耳炎一例,肛周脓肿1例. 结缔组织-血管性疾病100 例(28. 6%),其中系统性红斑狼疮45例占结缔组织-血管性疾病45%, 混合性结缔组织病28例占28%, ,类风湿性关节炎16例占16%, 亚急性败血症8占8%,亚急性甲状腺炎3例占3%.肿瘤性疾病26例(7. 4%),其中淋巴瘤9 例,白血病8 例,骨髓瘤3例,肝癌2 例,恶性组织细胞病2例) ,其他肿瘤2 例.药物热18例(5.1%).伪装热3例(0.9%).原因仍未明确者25 例(7. 1% ) , 其中11例病情趋向
6、缓解后出院并且例随诊自愈无复发,5例转上级医院,9例因经济原因放弃治疗自动出院。本组92.9% 的患者依靠上述方法确诊,但仍然有7. 1%的患者不能明确诊断.3 讨论不明原因发热(FUO) 是内科常见复杂病症,经过详细的体格检查,常规实验室检查,影象检查,以及一些特殊检查,特别是活体组织检查的开展,临床动态观察分析等,确诊率仍较高,本组确诊率为92.9%,与国内有关报道一致 。本组资料中,感染是发热待查的主要原因,占首位,其中结核病83 例,占感染性疾病的46. 6%,尤以肺外结核多见,中青年女性最多,感染部位多在腹盆腔的肠系膜,子宫,附件,检查缺乏特异手段,是FUO 诊断中的难点,我们的方法
7、是:常规体格,血清生化, PPD,影象检查,反复穿刺活体组织检查；特别注意患者的生活环境等流行病调查以及高度疑似病例诊断性抗痨治疗,动态观察,多能明确诊断.我们曾经遇到一例19岁女孩,发热9月,月经量减少,检查仅见右侧输卵管增粗, 高度怀疑结核,予诊断性抗痨治疗8周体温才下降.虽然是个特例,但高度疑似病例诊断性抗痨治疗时间可以适当延长, 诊断性抗痨治疗时间惯例是23周. 女性结核易扩散可能与女性体内雌激素水平有关.本地区为恙虫病疫区,所以立克次体病多见,多有头痛,高热和焦痂,全身中毒症状重,加强临床观察及实验室检查诊断多不难.大理地区静脉吸毒人口多,有进食生肉习惯,HIV感染,寄生虫病有发病增
8、高趋势.2008年大理市范围内还因为生食螺蛳而爆发广州圆线虫病.因肺,骨髓等组织的穿刺活检进一步开展,真菌感染的检出率有所提高.伤寒，付伤寒,药物热,肺部感染,败血症,病毒感染,也占一定比例.注意细心,周到的体格检查,可以发现牙周脓肿,中耳炎,肛周脓肿等微小病灶. 本组结缔组织-血管性疾病 (28. 6%)所占比例较高,也是发热待查的常见病因。由于医学的进步,免疫检验水平的提高,特别是活体组织穿刺检查,细胞学,病理学,免疫组化等的发展,结缔组织-血管性疾病的早期检出率显著提高. 其中系统性红斑狼疮,混合性结缔组织病,类风湿性关节炎为最常见原因.变应性亚败血症(still 病)也较多见,诊断上有
9、一定难度,其特点是: (1) 长期高热,持续数周或数月,多发于傍晚至夜间,但无显著的毒血症状,且可有缓解期; (2)一过性,复发性,多形性皮疹; (3) 血象中白细胞、中性粒细胞可明显增高,但嗜酸性细胞一般不减少。(4)血清铁蛋白可见增高， ,但诊断still 病必须排除感染性疾病和其他疾病。我们曾有一例发热患者,入院常规处理后热退,但出院后又发热,再次住院检查才发现是亚急性甲状腺炎.说明充分全面的检查很有必要.肿瘤性疾病26例(7. 4%)在发热待查原因中也很常见.但由于医学影象的发展,穿刺活检技术的进步,免疫病理的提高,临床多能较快作出明确诊断.所以在发热待查的原因中所占比例下降.反复多次
10、,多部位穿刺活检有利于提高检出率.但要注意给患者带来的损伤和痛苦. 药物热18例(5.1%)也是发热待查的一个常见原因.临床用药增加,市场药房的发展,患者有机会得到更多的药物,导致药物性发热增多,而患者多不知道,也说不清楚药物性可导致发热,经常遇到发热患者还再继续用药.此类患者停用可疑药物和加用抗过敏治疗后多能退热.伪装热3例(0.9%).2女1男，多有精神紧张,情绪易波动,热程长,但无消耗性改变，一日内体温多变无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可弄清诊断。尽管诊疗水平有了极大的进步,原因仍未明确者25 例(7. 1% ) , 其中
11、11例病情趋向缓解后出院并且例随诊自愈无复发, 这类病例预后相对较好,与Larson的报道一致. 治疗用药过程中有两个问题需要说明1,发热病人中滥用激素的现象日益严重,但,激素的滥用会改变原有的热型和临床表现,长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要的治疗 .故一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 .2,注意抗菌药物的使用 :滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费; 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降; 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况.最后必须说明的是发热待查的诊断是一个错综复杂的问题，目前尚缺乏一个简便、特异的方法，必
12、须将病史、流行病学资料,生活环境,饮食习惯,体征、实验室检查的结果,诊断性治疗的效果等综合加以考虑;特别是一些微小的细节,一过性体征 ; 要注意临床表现和检查结果是否符合,诊断和疗效是否符合,进行动态观察,作出明确诊断,减少失误.医院应该依据本地区的发病特点制定相关的检查诊治程序.参考文献1 陈灏珠编. 实用内科学. 第11 版. 北京:人民卫生出版社,2004.734. 2 唐井钢，胡增祥，郑凤群，等.98 例不明原因长期发热病因分析.中国现代医学杂志，2008，18 （15 ）： 2258 2259 CunhaBA.Feverofunknownorigincausedbyjuveniler
13、heumatoidarthritis:thediagnosticsignificanceofdoubleauotidianfeversandelevatedserumferitinlevels.NeartLung,2004,33:417 421.4高全杰,史忠,郭忠杰,等.成人斯蒂尔病24例临床分析 J . 重庆医学, 2007, 36 (18) : 1812 18131 Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undeterm ined ori2 gin, diagnosis and follow -up of 105 cases. Medicine, 2003, 61: 1 -141.作者简介:杜茜茹，女（1973，9），云南大理人，主治医师，主要从事呼吸内科临床工作。姚正林,男(1972,11),云南大理人,主治医师,主要从事感染性疾病的临床诊治.
