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1、如何杜绝安全事故的发生做好未遂事故的分析与管理黄伟方未遂事故由于没有造成实际上的伤害后果，往往被人们忽视，但按照事 故发生的规律，未遂事故与伤害事故的发生机理与致因是一致的。通过对未遂事故的辩识，按对未遂事故管理的程序开展工作，安全管理必将达到事半功倍的效果。 很多人在生产和日常生活中都遇到过未遂事故或生产上的未遂故障。例如，操作机器 失误吓一跳，材料或成品落到脚下吃一惊，机器或装置发生故障等等，不胜枚举。未遂事故的含义是遇到上述情况，仅仅因为侥幸而没有发生人员伤亡的事故。未遂事故由于没有造成实际上的伤害后果，从而易被人们忽视。在事故管理中，对伤亡事故一般已建立了一套相对较为完善的收集、调查、
2、分析、统计、处理的制度和程序，而在诸多领域对未遂事故的信息还缺少系统的收集与管理。更没有进行必要的分析、调查与处理，因而使大量的未遂事故中所包含的各种有用信息没有得到充分的挖掘和利用。因此加强对未遂事故的管理仍是安全管理工作的一个亟待解决和重视的问题。1.未遂事故的规律分析如果将事故按其后果的严重性分为未遂事故、轻伤事故和严重伤害事故，那么对事故而言，大量出现的是未遂事故，而严重后果事故所占的比例很小。最早发现这一规律的是海因里希，他在调查中发现，每330起同种事故中，300起事故没有造成任何伤害，29起有轻微伤害，只有一起造成了严重伤害，三者的比例为300：29：1。在后来对其他类型的事故调
3、查中也发现存在类似的规律，只是对不同类型事故中，三者的具有比例稍有不同而已，对此进行进一步的分析，可以得出一定的规律。1.1一般在重大伤亡事故发生之前，往往已发生了多起未遂事故。也就是说物的不安全状态或人的不安全行为已暴露过多次，只是没有及时采取有效的技术管理措施而最终酿成大祸。因此通过对未遂事故的分析与研究，对生产和生活中的不安全因素加以有效的管理和控制，可以在很大程度达到预防伤害事故特别是重大事故的目的。1.2伤害事故的发生具有偶然性和随机性。事故后果的严重程度实际上取决于事故发生时人体所接触的能量情况，如能量的性质、大小、频率、作用强度、作用于人体的部位等，而这些因素都是随机的，即究竟哪
4、起事故会产生后果是不确定的。1.3尽管事故后果具有随机性，但事故机理是一致的。也就是说伤害事故与未遂事故产生的原因是相同的。因而预防伤害事故和未遂事故的措施和方法也是一致的。这就揭示了未遂事故在事故预防中的重要性，可以通过对大量出现的未遂事故的研究分析，及时提出有效的防范措施。因此，在现代安全管理中应重视和加强对未遂事故的管理，通过发现未遂事故的规律，做好未遂事故信息的分析和研究，及时采取相应的防范措施，减少或避免伤害事故的产生。2.对未遂事故的辩识如上所述，未遂事故和伤害事故造成的后果不同，但其具有相同的致因和机理，按照事故致因理论，对未遂事故的识辨亦可按其直接原因进行识别，归纳为人的不安全
5、行为和物的不安全状态两类。2.1.人的不安全行为引起的未遂事故据多方面统计数据表明，人的不安全行为在各类事故中占有比例更大，如电子设备的未遂事故，大约60%70%是由人引起的，在飞机和导弹系统中，由人引起的未遂事故分别占60%70%、20/%53%。引起人的不安全行为而产生未遂事故的因素很多，如：与工作负荷、职工变动、职业上受到挫折及职业环境等职业应力因素有关；与操作人员的应力，如因反馈给操作人员的信息不充分而不能确定其工作正确与否、要求操作人员迅速对两个或两个以上的显示值做出比较、操作人员要在短时间内做出决策、有一个以上的显示值难以辨认等因素有关；与个人的应力因素，如从事不喜欢的工作、有家庭
6、矛盾、工作压力、健康欠佳、以及做自己不屑去做的工作等所造成了心理压力而引起的应力有关。人的不安全行为引起的人为差错，按信息处理过程可分为未能正确提供和传递信息、识别与确认错误、记忆与判断失误、操作与动作失误；按人在执行生产任务阶段可分为设计失误、操作失误、装配失误、检验失误、安装失误、维修失误等。2.2.“物”的不安全状态引起的未遂事故在生产现场原自于物的不安全状态所引起的未遂事故也不容忽视。这里“物”是指生产设备、原材料、产品、半成品等硬件因素。为了确保安全生产，必须分析、查找物的不安全状态，并予以消除和控制。造成未遂事故和伤害事故，必须具备两个因素，一是引起事故的能量，二是有遭受伤害的对象
7、。在能量失控时作用于伤害的对象时即产生伤害事故，当能量的逸散未作用于被伤害的对象，则表现为未遂事故。引起事故的能量可分为物理模式和化学模式的能量。物理模式的能量可能引起的事故如物理爆炸、锅炉爆炸、机械失控、电气失控等。化学模式的能量可能引起的事故如直接火灾、间接火灾等。另外物的不安全因素还包括生产场合所存在的一些有害因素，如有害、有毒的气体、生物性有害因素等。当然在对未遂事故进行分析识别时，孤立地讨论人的不安全行为和物的不安全状态是不够科学的，必须将这两个方面置于具体的人机系统中，根据系统的组成、功能和运行的条件等来确定，运用安全系统工程、安全人机工程等理论方法来进行全面的分析，并利用这些理论
8、和以往管理经验基础上的安全常识和规范，明确不安全行为和不安全状态，以及人机系统的联合作用因素。3.未遂事故有效管理的程序3.1未遂事故信息的收集做好收集工作是加强对未遂事故管理的前提，对未遂事故的收集应及时、准确、详细、具体和全面。及时是指发生未遂事故后，及时做出反应，不至于因延误而酿成伤害事故；准确是指收集的资料应客观、无差错；详细是为了保证没有遗漏；具体是指不能模棱两可；全面则要求尽可能把所有与未遂事故有关的因素全都收集到。3.2把握信息针对通过收集的未遂事故的信息，抓住生产中存在的主要问题。这一阶段，主要是由生产监督者或安全管理人员，通过与作业人员的面谈，具体听取他们对未遂事故和故障的体
9、验，并记录下来，记录时要尽量做到简洁、准确、抓住要领。在此过程中，作业人员的体验有时片面性、主观性、容易变得抽象，所以提问者应该按照5W1H原则去把握未遂事故所发生的经过。所谓5W1H就是指Who(谁)、When(何时)、Where(何处)、What(什么)、Why（为什么）、How(怎样)。如：Why：为什么会出现这样的未遂事故或故障？为什么不加防护装置？为什么输出会发生偏差等。What：工作条件是什么？与什么有关系？在什么样条件下发生未遂事故等。Who：谁操作？未遂事故转变成伤害事故的受害者是谁等。When：何时发生未遂事故？何时检测安全装置等。Where：在什么部位发生的故障？防护装置装
10、在什么地方？何处还有同样装置等。how：发生的未遂事故影响如何？如何避免同类事故？如何改进设计等。3.3分析问题这个阶段就是根据未遂事故信息分析安全及生产上存在的问题。对通过未遂事故信息中所显示出存在的问题，首先弄清问题发生的经过，区分这次发生是初次还以前就有过，如果是“老”问题，那就意味着管理监督者存在管理责任的缺陷。接着根据作业者的作业行为及机械设备或环境等的状况来判断，存在问题的属性，判断其是属于人的不安全行为还是属于物的不安全状态所致。再次还要准确把握该问题发生的频率，根据作业的供述记录每天、每星期、每月和这次的情况。3.4对策的制定根据安全卫生管理的规范和要求，针对所把握的信息从计划
11、、物、作业及人的方面入手，制定未遂事故有效管理的对策。3.5改善计划、对策的实施与评价制定改善计划，要根据对策方针，应用事故预防原则（事故因素的预防、发现、消除、纠正），从预防导致未遂事故原因的事故因素和预防问题的发生出发，重点放在预防对策上，如果问题涉及的范围较广，则还需要横向扩展。对策实施过程中，详细纪录其大致经过，以便查实和进上步的评价对策方案。在证实实施对策的结果时，要评价状况改进的好坏。改进不充分时，要同有关人员协商，采取更有效积极的应对措施，进行进一步的改善。4.未遂事故管理中应注意的问题4.1安全管理人员应端正对未遂事故态度，对其重要性要有足够的认识和重视。未遂事故虽未造成不良后
12、果，但却是生产中存在的缺陷所致，安全管理人员加强对未遂事故的管理是份内之事，企业可通过建立相关的监督机制，促进安全管理人员主动认真地对未遂事故进行有效管理，并将其作为安全管理人员工作考评的主要依据，以杜绝伤害事故隐患。4.2应加强对职工的安全教育。通过教育，使广大职工充分认识到未遂事故的严重性和危害性，从而在很大程度保证职工在生产中行为的安全性，降低未遂事故发生的概率。另外通过教育，让职工掌握识别判断未遂事故的方法，使其加入到预防事故的主体中去。4.3通过一定的形式和渠道，对未遂事故信念及时地进行收集、汇总。使对未遂事故的管理提供准备和依据。并对收集的未遂事故加以整理、分析、归类、建档，并形成相应的管理制度。4.4在制定对策时，应从各种角度出发。假设各种对策措施，并从中选择最优的对策措施予以实施。对策措施在实施过程中应跟踪检查，对其中存在的问题或偏差及时加以修正，以消除可以出现的新的隐患，防止已出现过的或未出现过的事故发生，从而实现生产的本质安全化。
