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1、 急诊科护理常规第一节 急诊科一般护理常规1.值班人员必须坚守工作岗位，认真履行职责，使用文明礼貌用语，热情接待病人，要求对病人细心、耐心、有爱心。杜绝生、冷、硬、推等态度。 2.认真执行各项规章制度和护理操作规程，严格查对制度和床头交接班制度，防止差错事故发生。3.严格执行各种急危重症抢救程序，抢救室内急救器械、药品、物品做到四固定：既定数量、定位置、定人管理、定时维修及保养，及时更新和补充，切实保证急救物品完好率100%。4.分诊护士做好急诊和分诊预检工作，按病情轻、重、缓、急给予安排就诊。对危重病人急救，本着时间就是生命的原则，在医生到来之前护士可行必要的急救处理，争分夺秒畅通生命绿色通
2、道。5.负责院前急救工作，出诊班护士负责检查救护车上急救设施是否完好，保证病人在院外及转运途中得到医务人员及时有效的救治，院内负责护送危重病人作相关检查或转送到专科病房。6.按照分级护理的标准，严密观察留观病人病情变化。及时完成各项治疗和护理，帮助解决病人的实际困难，为病人提供便民措施、各种健康教育和护理咨询等优质多元化服务，真正体现以病人为中心的人文关怀7.做好传染病报告和消毒隔离工作，防止医院感染发生。第二节 心跳、呼吸骤停的急救护理一 评估和观察要点1. 突然意识丧失或伴有抽搐，叹息样呼吸，呼吸停止，大动脉搏动消失，血压测不到，瞳孔散大，发绀明显。2. 听诊心音消失，心电图:心室扑动与颤
3、动，心脏停博，心电机械分离无脉性室性心动过速。二、护理要点（一）紧急处理： 1.胸外心脏按压。2.开放气道。 3.人工呼吸。4.电除颤。5.心电监护。 6建立双静脉通道。7留置导尿 。 8床旁特别护理。（二）确认有效医嘱并执行：1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等。2.配合完成除颤。3.积极治疗原发病，防治并发症。4.备临时起搏器。5.维持水电解质酸碱平衡。6.采用低温疗法，强化头部降温。7.给予高压氧治疗。（三）监测：1.心率、心电图。2.体温、脉搏、呼吸、血压。3.意识、瞳孔、面色。4.尿量、中心静脉压。5.血气分析。6.末梢循环。三、健康指导要点1.复苏成
4、功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作。2.积极治疗原发病。3.指导患者进行相应的意识恢复训练，肢体功能训练，指导家属生活护理技巧。四、注意事项1.实施心肺复苏应迅速、准确。2.人工呼吸与胸外按压交替进行。3.按压用力要均匀，双手不可离开按压定位点。第三节 急性上消化道大出血的急救护理一、 评估和观察要点1.神志、生命体征、呕血、黑便的次数，颜色、性状和量。2.皮肤甲床的色泽、肢体温度、静脉充盈情况。有无周围循环衰竭症状、有无并发感染、黄疸、肝性脑病等。二、 护理要点（一）、紧急处理：1.平卧，头偏向一侧，下肢抬高，保持呼吸道通畅，防止误吸。2.迅速建立有效的静脉通路，尽快补充血
5、容量，大量出血时应立即配血，备血。3. 心电监护，禁食，留置胃管，胃肠减压。4.清除血迹污迹，保持环境安静，避免不良刺激，给予心理安慰。（二）、确认有效医嘱并执行：静脉补液，必要时输血，使用制酸、止血药，必要时三腔二囊管压迫止血，内镜下止血或手术前准备。（三）、监测：1.意识及生命体征、中心静脉压、出入量、2.呕血、黑便的量与性质，肠鸣音及其他腹部体征，血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、肌酐、血尿素氮。三、健康指导要点1.保持良好的心态和乐观主义精神，正确对待疾病。2.帮助病人和家属掌握上消化道出血的基本知识，消除各种诱因。3.出血期禁食，出血停止后按序给予温凉流质饮食、半流质及易消化的软食
6、，逐渐过渡到普食。4.注意饮食卫生，合理安排作息时间，适当体育锻炼，增强体质。5.禁烟、酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激性的食物。6.指导病人正确服药，定期复查。四、注意事项1.准确记录呕血、便血的颜色及量、有效的胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量。2.及时清除污渍，保持床铺、衣物整洁，工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作。第四节 急性心肌梗死的急救护理一 评估和观察要点1.突发心前期疼痛，压榨性，濒死感，持续时间长达1-2小时2.血压下降，脉搏细数。 3.面色苍白或发绀，大汗。 4.心电图有典型的S-T改变。 5.心肌酶及同工酶增高。二、护理要点（一）、紧急处理：1.迅速安置病人，
7、取平卧位。2.吸氧，流量4-5L/min。3.心电、血压监护。4.生命体征。5.做心电图。6.监测血氧饱和度。7.建立双静脉通道。8.留取血标本。（二）、确认有效医嘱并执行：1.硝酸甘油舌下含服，并静脉持续滴注。2.止痛药，如吗啡。3.阿司匹林和氯吡格雷各300mg口服。4.溶栓药物的应用。5.B受体阻滞药物。6.抗休克、抗心律失常药。7.冠状动脉造影/成形。（三）监测：1.血压、脉搏、呼吸、心律、心率。2.心电图、心肌酶、同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白的动态变化。3.并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭。4.记录液体出入量。5.心理状态。三、健康指导要点 1.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情
8、绪激动、便秘、感染等。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性饮食及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3.注意劳逸结合，康复期可适当锻炼，锻炼过程中应观察有无胸痛，心悸、呼吸困难、脉搏增快等，一旦出现应停止活动。4.按医嘱服药，随身携带硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。5.指导患者家属当病情突然发生变化时应采取简易措施。6.积极治疗高血压，高脂血症、糖尿病等疾病。三、健康指导要点1.绝对卧床休息，不可用力排便，谢绝探视，避免不良刺激。注意保暖，避免着凉。2.观察并记录是否出现了溶栓后遗症，如出血，心律失常等，及时报告医师。3. 备好抢救用品，包括各种抢救药品和抢救器械，如除颤
9、仪、氧气、监护仪等要处于备用状态。第五节 急性有机磷农药中毒的抢救和护理一、评估和观察要点1.明确毒物的种类、剂量、中毒途径及时间，评估患者中毒的情况，有无洗胃禁忌症，意识心理状态及合作程度，口鼻腔黏膜，口中异味等。2. 密切观察神志瞳孔、生命体征、皮肤黏膜和尿量等。3. 观察毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统损害症状。4. 严密观察阿托品化及阿托品中毒表现.二、护理要点1.迅速彻底清除体表毒物，脱去受染的衣物，用肥皂水和清水反复洗净受染的皮肤，毛发，甲缝，忌用热水，以免增加毒物吸收；详细询问毒物种类、剂量及时间，测定血胆脂酶活力。2.清除胃肠道内的毒物，口服中毒者，应及早反复催吐，洗胃、
10、导泻等方法，清除胃肠道内的毒物，减少毒物的吸收，反复彻底洗胃至洗胃液澄清无味，再注入活性炭进行吸附和导泻。 3.卧床，口于最低位避免误吸，保持呼吸道通畅，高流量给氧，呼吸停止时行气管插管接呼吸机辅助呼吸，注意保暖。 4.抽血查血生化，胆碱酯酶及电解质，开放静脉通路，保证补液及抢救用药的有效使用。5.心电监护，严密监测P、R、BP及SPO2。6.反复、足量应用特效解毒剂阿托品、长效托宁、解磷定注射液及胆碱脂酶复能剂。注意观察阿托品化指征：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干、皮肤干燥、肺部罗音减少或消失、心率增快，体温可稍升高，轻度烦躁或恍惚等。避免阿托品中毒。7. 密切观察神志瞳孔，生命体征及皮肤黏膜
11、的变化，监测中心静脉压及出入量，并详细记录。根据病情掌握输液速度；按医嘱用药并观察疗效；加强对症支持治疗。定期抽血查血生化，胆碱酯酶及电解质，血气分析等。8.促进已吸收的毒物排出，应用补液，利尿、透析或血液灌流等方法促进已吸收的毒物排出。9.加强基础护理，做好病人口腔，皮肤及各种管道的护理，严格无菌操作，避免交叉感染，预防并发症。清醒病人鼓励早进食，昏迷病人给予鼻饲胃管喂食，保证充足营养，尽早康复。10.做好心理护理安慰，体贴患者，给予同情、理解，增加患者自信心，使其认识到自身的价值，减少其绝望感。三、健康指导要点1.指导病人及家属了解有机磷农药中毒的危害性，做好个人防护。2.做好安全防护，防
12、止坠床和外伤，专人护理，加强心理护理。3.提供足够的营养物质。4.被污染的衣物要及时更换，并洗净受染的皮肤，毛发及指甲，凡接触农药的用物用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能再盛食物。5.喷洒农药的过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等症状，应立即就医。四、注意事项1.要注意观察药物的毒副作用，特别是阿托品化及中毒的表现。2.备好抢救用品，包括各种抢救药品和抢救器械，如除颤仪、氧气、监护仪等要处于备用状态。第六节 急性一氧化碳中毒的抢救和护理一、评估和观察要点1. 有无中毒的环境和条件。2. 评估生命体征、意识状态，瞳孔、碳氧血红蛋白浓度，皮肤黏膜及症状。二、护理要点1脱离中毒环境 打开门窗，
13、迅速将患者移至空气新鲜处，解开领口，注意保暖，呼吸心跳停止者立即进行心肺脑复苏，必要时行气管插管或气管切开，给予人工机械通气。2.纠正缺氧 保持呼吸道通畅，迅速给患者吸入高浓度（60%）和高流量氧气（8-10L/min），随后尽快作高压氧治疗，防止迟发性脑病。3心电监护，严密监测生命体征，神志瞳孔，出入量，血生化，血常规，碳氧血红蛋白，动脉血气，有无头痛、喷射性呕吐等脑水肿征象等。4.脱水降颅压，防治脑水肿 遵医嘱应用甘露醇、呋塞米、氢化可的松或地塞米松静脉滴注。5.改善脑组织代谢 应用大剂量维生素C、细胞色素C、纳洛酮等。6.对症处理 高热病人，给予物理降温，重度昏迷者，可输新鲜血或血液净化
14、治疗，及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。加强基础护理，预防护理并发症。7.恢复期护理 患者清醒后仍要休息两周，给予高热量，高维生素，高蛋白饮食，加强肢体锻炼，如被动运动，按摩，针灸，以促进肢体功能的恢复。 三、健康指导要点1.家庭用火炉，煤炉要安装烟囱或排风扇，定期开窗通风。2.厂矿应加强劳动防护措施，煤气发生炉和管道要经常维修，定期测定空气中的CO浓度。3.在生产有CO的场所停留，若出现头昏，头晕，恶心等先兆，应立即离开。四、注意事项1.要重视和坚持高压氧的治疗，特别是中重度中毒的患者，要注意观察迟发性脑病的发生。2.备好抢救用品，包括各种抢救药品和抢救器械，如除颤仪、氧气、监护仪等要处于备用
15、状态。第七节 淹溺病人的抢救和护理一、评估和观察要点1.评估生命体征、意识状态、心理状况，溺水的时间长短、水的性质、溺水前的情况，溺水后有无伴随症状。2. 淹溺的程度（1）轻度淹溺吸入或吞入少量水，神志清楚、血压增高、心率增快。（2）中毒淹溺溺水达1-2分钟，呼吸道有大量的水和呕吐物而发生窒息，或伴有放射性喉痉挛，呼吸不整或表浅，血压下降、心率减慢、反射减弱。（3）重度淹溺溺水达3-4分钟，可出现窒息、发绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物，四肢冷、血压低、心音减弱、心律不齐，可诱发室颤，抽搐或昏迷，并可有肺部感染，心力衰竭，肺水肿等。二、护理要点1.立即清理呼吸道，迅速清除患者呼吸道内的淤泥，杂草和分泌物，置口咽通气管，确保呼吸道通畅。心跳呼吸未停者，迅速倒水，动作要敏捷。迅速将病人安置于抢救室，更衣保暖，注意保持呼吸道通畅2.呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏，气管插管，负压吸引，排出气管内水及分泌物，高流量给氧或接呼吸机辅助呼吸，心电监护，监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化。3.开放静脉通路，根据溺水的性质(淡水或海水淹溺)，遵医嘱用药，维持呼吸循环功能，防止并发症。4
